Approche pluridisciplinaire d’un trouble occlusal : orthodontie et restaurations directes

Grand Prix éditorial RC 2023 Dentisterie Esthétique

1^re lauréate : Sharon KRIEF

Anamnèse

Un patient de 22 ans, futur confrère, se présente à la consultation. Il révèle un inconfort occlusal à gauche et un problème d’ordre esthétique avec la présence de nombreux diastèmes. Ses termes sont les suivants : « Je cherche mon occlusion pendant la nuit et je ne suis pas confortable dans mon occlusion de jour. » Le patient précise également que le planning est serré : il se marie dans 6 mois, jour pour jour (fig. 1).

À l’examen clinique, on découvre notamment :

• Des diastèmes présents sur toute l’arcade maxillaire et mandibulaire.
• Des dents « étroites » (ratio largeur/longueur = 0,63 sur 11 et 21).
• Une classe II dent sur dent subdivision gauche, avec une occlusion inversée gauche.
• Une fonction de groupe à droite et une fonction de groupe très postérieure (contacts en latéralité uniquement sur les molaires) à gauche.
• Une infraclusion incisive (recouvrement < 30 %).
• Une récession sur la 24.

Les données sont collectées à l’aide d’un bilan photographique et d’empreintes numériques. Le patient est averti qu’il existe plusieurs solutions pour traiter son cas (fig. 2).

Plan de traitement

Les objectifs thérapeutiques de ce cas clinique étaient :

• Fermer les diastèmes.
• Redonner un confort occlusal en améliorant la situation occlusale à gauche.

Après plusieurs propositions, dans un cas où les limites du traitement venaient principalement du temps imparti, il a été décidé en accord avec le patient le plan de traitement suivant :

1) Alignement avec fermeture partielle des diastèmes, correction partielle de la classe II gauche et de l’occlusion inversée à gauche.

2) Restaurations directes antérieures en composite afin de finir la fermeture des diastèmes en retrouvant un ratio largeur/longueur convenable et de rétablir une fonction canine droite et gauche.

Le patient a exprimé sa volonté de réaliser directement des facettes en céramique après l’alignement, mais au vu du contexte occlusal, nous avons tout de même opté pour des restaurations directes en première intention.

Traitement

À la suite de l’acceptation du plan de traitement, des calculs sont réalisés pour parvenir à un ratio largeur/longueur idéal [1] de 0,8 et ainsi guider la fermeture partielle des diastèmes. Toutes les mesures sont envoyées à la société Aligneurs Français, qui fournit une simulation 3D du traitement.

La mise en place d’élastiques en Criss-Cross sur 25 26 (en palatin) et 36 37 (en vestibulaire) s’est imposée afin de corriger l’occlusion inversée dans ce secteur.

La simulation finale comportait 17 jeux de gouttières que le patient a portées 10 jours chacune (14 jours pour la première) en adéquation avec les recommandations d’Aligneurs Français. Des élastiques en Criss-Cross ont été mis en place par le patient toutes les nuits.

Mise en place des taquets et du premier jeu de gouttières (1 heure) et suivi

Le premier jeu de gouttières est d’abord essayé en bouche, puis les taquets sont collés sur les dents selon les indications du traitement. Un polissage est réalisé pour éliminer les excès de composite. Aucun stripping n’est nécessaire. Le patient repart avec les conseils de port.

Il est revu pour un contrôle tous les mois et se montre très observant.

Dépose des taquets et restaurations antérieures (4 heures)

Le jour de la dépose des taquets, il est prévu une séance tout-en-un, comprenant : la dépose des taquets, le comblement des diastèmes de 14 à 24, le comblement des diastèmes de 34 à 44 et le collage du fil de contention mandibulaire (fig. 3).

Après avoir vérifié que le résultat de l’alignement est conforme aux attentes, les taquets sont déposés à l’aide d’une fraise en carbure de tungstène (coffret Smoozies – Komet). On utilise ensuite les polissoirs dans l’ordre (coffret Smoozies – Komet) afin d’éliminer complètement les derniers excès de composite sans atteindre l’émail

Ce protocole est répété sur toutes les dents comportant des taquets.

La teinte est relevée à l’aide de petits plots de composite au niveau du tiers cervical. Une analgésie est réalisée de la 15 à la 25, puis de la 35 à la 45 avec rappels palatins/linguaux. Un détartrage complet est réalisé ainsi qu’un aéro-polissage approfondi (fig. 4).

Un champ opératoire est posé de la 14 à la 24 avec mise en place de ligatures au niveau de toutes les dents (fig. 5, 6).

Un sablage à l’AquaCare avec de l’oxyde d’aluminium 29 microns est réalisé sur toutes les surfaces proximales (environ 1/3 mésial et 1/3 distal) de chaque dent, afin d’augmenter la rétention micro-mécanique et d’éliminer l’émail aprismatique [2].

Le protocole d’adhésion est effectué :

• Acide orthophosphorique à 37 % durant 30 secondes, rinçage durant 30 secondes, séchage.
• Application d’adhésif MR3 Adhese Universal (Vivadent), séchage léger, polymérisation de 20 secondes par dent.

Ensuite, la création des nouvelles faces proximales est entreprise.

Il est décidé à ce stade de ne pas réaliser une stratification avec des masses dentine et émail pour alléger le protocole et parce que les nuances émail/dentine sont moindres en proximal.

Une matrice sectorielle métallique préformée est placée dans le sens de la longueur au niveau du diastème inter-incisif. Elle est maintenue dans la bonne position (centrée au milieu du diastème, bien insérée dans le sulcus) grâce à 2 points de digue liquide. Une fois stable, on place une pointe de composite flow (Tetric Evoflow A2 – Ivoclar) que l’on vient presser avec un apport de composite (G-aenial Antérior A1 – GC). Le composite a été sélectionné pour son excellence résistance mécanique. Le composite est travaillé afin d’avoir le minimum de retouches possibles avant d’être polymérisé 30 secondes.

Après la polymérisation, l’axe de la face proximale réalisée est rattrapé à l’aide de la même matrice déplacée. En effet, la matrice sectorielle est trop concave pour recréer convenablement la face proximale, surtout au niveau de l’embrasure. Un ajout de composite est donc nécessaire à cette étape.

Ce protocole est répété au niveau de toutes les faces proximales.

Ensuite, un premier dégrossissage est réalisé à l’aide d’une fraise flamme bague rouge (Komet) pour enlever les excès de composite. Un polissage de toutes les faces est réalisé avec un Soflex disc rouge (3M).

La digue est déposée.

La procédure ci-dessus est répétée pour l’arcade mandibulaire, à l’exception près que le fil de contention a été collé avant la dépose de la digue.

Enfin, des réglages en occlusion statique sont effectués. Du fait des analgésies multiples et de la longue position allongée et bouche ouverte, on n’insiste pas et seuls les réglages d’évidence sont réalisés (fig. 7-8).

Polissage et contrôle (1 heure)

Le patient est revu deux semaines après ce RDV. Il est nettement plus confortable en occlusion de jour comme de nuit, et les teintes se sont harmonisées avec la réhydratation des dents (fig. 9-10).

L’occlusion statique est vérifiée et des contacts sont présents de manière harmonieuse et symétrique sur toute l’arcade.

L’occlusion en dynamique est satisfaisante : il existe une fonction canine droite et une fonction de groupe à gauche (mouvements en latéralité sur 23 et 24). On améliore la pente canine à gauche afin d’assurer une fonction canine à l’aide de composite collé sur la face palatine de la 23 (G-aenial Anterior A1 – GC).

Le polissage est approfondi à l’aide des Soflex disc (4 types – 3M) et des Soflex spirals (3M).

Enfin, une gouttière de contention orthodontique maxillaire est fournie au patient. Il lui est conseillé de la porter toutes les nuits durant une année, puis une nuit sur deux après (fig. 11).

Conclusion

Ce cas clinique esthétique s’inscrit dans l’optique d’une préservation tissulaire maximale.

Le gradient thérapeutique [3] préconise des solutions d’orthodontie et de micro-abrasion en première ligne, et il n’a pas été nécessaire dans ce cas d’aller plus « à droite » dans le gradient, avec un traitement d’alignement et des restaurations esthétiques sans préparations.

Un autre aspect essentiel a été le rétablissement d’une occlusion confortable avec notamment des fonctions canines. Le respect de la fonction permet d’assurer la pérennité de l’esthétique.