Approche esthétique de transformation des canines en incisive latérale

Grand Prix éditorial RC 2023 Dentisterie Esthétique

2^e lauréats : Édouard Cristofari et Luis Saraiva

Objectif thérapeutique

L’absence congénitale de dents dans le secteur antérieur maxillaire constitue un défi esthétique pour les dentistes, à la fois pour parvenir à une harmonie entre les tissus roses et blancs, mais également pour produire un résultat conservateur, esthétique et fonctionnel. Les incisives latérales sont les dents manquantes les plus fréquentes.

Séquence clinique

Une femme de 38 ans se présente en consultation avec l’envie d’améliorer son sourire. Elle est préoccupée par l’agénésie de ses incisives latérales, par la couleur de ses dents et par un excès gingival (fig. 1). Elle souhaite avoir des dents plus droites, plus blanches, sans espaces et sans recours à un repositionnement orthodontique supplémentaire.

Il existe trois options pour traiter l’absence d’incisive latérale, basées sur une prise en charge interdisciplinaire [1, 2]. La première option de traitement, qui sera celle utilisée dans notre cas, est la substitution des canines, dans laquelle la fermeture de l’espace est obtenue par mésialisation orthodontique des canines et des prémolaires, permettant un traitement de réhabilitation esthétique. Les deuxième et troisième options de traitement, prothétique ou implantaire, impliquent l’ouverture de l’espace par distalisation orthodontique des canines et des prémolaires afin de créer un espace idéal. L’incisive latérale sera alors remplacée soit par un bridge collé en extension cantilever, soit par un implant au diamètre étroit.

Étape 1 : Analyse esthétique

Lorsqu’un projet esthétique est prévu, le sourire du patient doit être analysé avec minutie à l’aide de photos, vidéos et empreintes (optiques ou analogiques). La patiente présente des axes divergents, de multiples diastèmes et une ligne médiane déviée. La partie gauche de sa lèvre inférieure présente une asymétrie. En raison du mouvement orthodontique des canines en position d’incisives latérales, les niveaux gingivaux des canines ne correspondent pas aux standards attendus pour des incisives latérales. Il en est de même pour les premières prémolaires. La ligne haute du sourire accentue ce défaut et donne un sourire non harmonieux. Après une analyse esthétique réalisée sur un logiciel de Smile design [3] (SmileFy), il est décidé d’améliorer la région antérieure en harmonisant les formes, les axes et en redistribuant les volumes (fig. 2).

Étape 2 : Wax-up et mock-up

Dans une synergie praticien-prothésiste, un wax-up numérique est réalisé en accord avec le DSD préalablement réalisé et utilisant des formes digitales de dent naturelle. Une fois le modèle imprimé, des finitions manuelles à la cire sont réalisées afin de donner un caractère unique et ainsi terminer le wax-up. Pour équilibrer les volumes, les bombés canins et leur surface distale sont aplanis afin de transformer la canine en incisive latérale. La première prémolaire, quant à elle, est transformée en canine en modifiant son bombé cervical et sa surface mésiale. Ainsi, le plan de traitement constitue en une élongation coronaire de 14, 24 et 25 guidée par le mock-up et un traitement par facette des huit dents antérieures. L’essayage du projet esthétique permet au patient de visualiser le résultat final et de valider les prochaines étapes du plan de traitement (fig. 3).

Étape 3 : Élongation coronaire

Afin d’harmoniser les collets, une gingivectomie et ostéotomie sont réalisées grâce au mock-up qui servira de guide d’incision. Ainsi, l’espace biologique est maintenu [4].

Durant la phase de cicatrisation de six semaines et au préalable des préparations dentaires (fig. 4), un blanchiment au peroxyde de carbamide 10 % est réalisé (Polanight). La luminosité est améliorée et permettra d’aboutir au substrat final ND1 (Teintier IPS die, Ivoclar).

Étape 4 : Préparation et temporisation

Le mock-up sert de guide de préparation des surfaces vestibulaires. Afin de réduire le coût biologique des préparations, une fraise dont le calibrage est connu est utilisée afin de créer l’espace nécessaire des futures restaurations, en obtenant une réduction de 0,5 mm en vestibulaire et de 1,5 mm au niveau du bord incisal (fig. 5). La transformation de la canine en incisive latérale implique une plus grande réduction de la face distale permettant au prothésiste d’aplanir les volumes et de réduire la largeur. La cuspide vestibulaire de la prémolaire est incluse dans la préparation tout en se maintenant à distance de la fosse centrale. Cette modification permettra un meilleur support mécanique de la future pointe canine (fig. 6).

Une fois les préparations validées, la clé en silicone est réutilisée afin de réaliser les provisoires avec une résine fluide injectable auto-polymérisable « Bis GMA » (Luxatemp Star, DMG). Le procédé est identique à celui réalisé lors du projet esthétique avec pour différence l’application d’un point d’adhésif photopolymérisé sur la dent préparée.

Le prothésiste imprimera un modèle Geller digital issu de l’empreinte optique [5, 6]. Ce modèle sera doublement vérifié afin de valider sa précision et le travail sera réalisé sous deux jours pour éviter toute déformation. Les restaurations sont réalisées en céramique feldspathique avec des masses émail et opal (Creation CC) sur Die réfractaire (fig. 7).

Étape 5 : Collage et finition

Le bon ajustement et la précision des restaurations sont vérifiés avec une pâte d’essai glycérinée, qui sera de la même teinte que la pâte de collage. La céramique est préparée 90 secondes à l’acide fluorhydrique, puis silanisée. Les dents sont sablées, mordancées, puis une couche d’adhésif universel est photopolymerisée (fig. 8). Le collage est réalisé sous digue unitaire avec une résine fluide photopolymerisable et de nature fluorescente (Enamel HRI flow UD0, Micerium). Enfin, les excès sont enlevés à la lame de scalpel 12 et les joints sont polis (fig. 9 et 10).

Conclusion

Afin d’obtenir une transformation harmonieuse, plusieurs points clés sont nécessaires :

• La validation du projet esthétique.
• Une plastie gingivale des prémolaires afin d’harmoniser les contours gingivaux.
• Un wax-up des incisives latérales impliquant une préparation soustractive de la partie distale des canines.