Même si peu de cas de refus de soins sont signalés à l’Assurance maladie, une majorité concerne les chirurgiens-dentistes, souligne le rapport d’activité 2020 du service de médiation de la CNAM publié le 5 juillet. Ses médiateurs traitent les plaintes et signalements de refus de soins formulés par les bénéficiaires de la C2S (ex CMU-C et ACS) et de l’AME ou par les professionnels de santé.

209 dossiers ont été enregistrés pour l’année 2020, soit une diminution de 58 % par rapport à l’exercice 2019 (501 dossiers). Parmi ces signalements, 43 ont fait l’objet d’un abandon, « les médiateurs n’ayant pu aller plus avant dans leur instruction dans la mesure où l’assuré n’a pas communiqué les éléments nécessaires permettant d’apprécier la situation », indique le rapport.

Les bénéficiaires de la C2S représentent, comme en 2019, 94 % des signalements versus 6 % pour les bénéficiaires de l’AME. Les motifs de refus de soins le plus invoqué, quelle que soit la catégorie de professionnel de santé, est le « refus de tiers payant intégral » (49 %), puis le « dépassement d’honoraires, actes hors panier de soins ou hors nomenclature sans l’accord d’un devis signé » (27 %) et le « refus de rendez-vous » (10 %).

Les signalements qui concernent les chirurgiens-dentistes restent majoritaires (29,19 % contre 26,95 % en 2019), et ont pour principaux motifs des dépassements d’honoraires, des refus d’appliquer le tiers payant intégral, et des refus de rendez-vous. D’autres spécialistes (cardiologue, anesthésiste, rhumatologue, orthodontistes…) sont aussi concernés (17,70 % contre 21,75 % en 2019). Les médecins généralistes sont en cause dans 10,53 % des cas.

La grande majorité des signalements de refus de soins trouve une solutions grâce à médiation. Seuls 19 signalements sont restés sans solution amiable. « Il s’agit du cas du professionnel de santé qui ne répond pas aux courriers et appels du médiateur ou celui qui persiste à ne pas appliquer le tiers payant, ou encore qui refuse de rembourser le dépassement d’honoraires… », explique la CNAM.

Pour mémoire un décret publié le 4 octobre 2020 au Journal officiel définit la « procédure applicable aux refus de soins discriminatoires et aux dépassements d’honoraires abusifs ou illégaux ». Pour un refus de soins « avéré », une pénalité financière « équivalant à deux fois le plafond mensuel de sécurité sociale » est prévue (6 856 €). Pour les dépassements abusifs ce sera une pénalité équivalant « à deux fois le montant des dépassements facturés » (lire ici https://bit.ly/3yplNWu)