Commission scientifique et de la recherche
Nanna Finnerup, Nadine Attal, et l’ensemble des membres du groupe des douleurs neuropahtiques de l’association internationale de l’étude de la douleur (Special Interest Group on Neuropathic Pain of International Association for the Study of Pain) ont publié une nouvelle revue systématique et méta-analyse portant sur l’évaluation des traitements pharmacologiques des douleurs neuropathiques. Cette étude, publiée dans The Lancet Neurology, a repris l’ensemble des études publiées sur le sujet depuis janvier 1966.
229 études ont été incluses dans la méta-analyse. L’analyse du biais de publication montre une surestimation de 10 % des effets du traitement. Les études publiées dans des revues à comité de lecture ont rapporté des effets plus importants que les études non publiées. D’une façon générale, les résultats des différentes études étaient modestes. Les NNT (number nead to treat : nombre de patients qu’il faut traiter pour observer une réduction de 50 % de la douleur chez au moins un patient) étaient de 6,4 (95 % CI 5,2-8,4) pour les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline, dont la duloxétine (alias Cymbalta®) principalement ; 7,7 (6,5-9,4) pour la prégabaline (alias Lyrica®) ; 7,2 (5,9-9,21) pour la gabapentine (alias Neurontin®), et 10,6 (7,4-19,0) pour la capsaïcine à forte concentration en patchs (alias Qutenza®). La valeur moyenne des NNT était plus faible pour les antidépresseurs tricycliques : 3,6 (3,0-4,4) (amitriptyline, alias Laroxyl®), les opioïdes forts, le tramadol : 4,7 (3,6-6,7) et la toxine botulique A, et indéterminée pour les patchs de lidocaïne. L’évaluation qualitative des études a pu mettre en évidence une qualité finale du niveau de preuve modéré ou élevé pour tous les traitements en dehors de patchs de lidocaïne. Les valeurs concernant la tolérance et la sécurité étaient plus élevées pour les médicaments topiques. Enfin, le coût était plus faible pour les antidépresseurs tricycliques et le tramadol.
Ces résultats ont permis d’émettre une recommandation forte à la prescription de première intention dans la douleur neuropathique pour les antidépresseurs tricycliques, la prégabaline et la gabapentine, ce qui était déjà connu, mais également pour les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (qui étaient jusqu’alors des traitements de seconde intention). Une recommandation faible pour l’utilisation des patchs de lidocaïne, les patchs de capsaïcine à forte concentration et le tramadol qui seront proposés en deuxième ligne. Enfin, les opioïdes forts et la toxine botulique A ne devraient être prescrits qu’en troisième intention. Les agents topiques et la toxine botulique A sont recommandés seulement pour les douleurs neuropathiques périphériques.
Les données de la littérature mettent clairement en évidence une réponse inadéquate aux traitements médicamenteux, ce qui constitue un important besoin non satisfait chez les patients souffrant de douleurs neuropathiques. L’efficacité modeste, de fortes réponses au placebo comme des critères diagnostiques hétérogènes représentent très probablement les raisons des résultats très modestes des essais et devraient être pris en compte dans les études futures.
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