Traitement des lésions péri-implantaires

Il existe à ce jour peu d’études avec un bon niveau de preuve évaluant le traitement des lésions péri-implantaires. Le but de ce journal club est d’évaluer plusieurs publications présentant des modalités de traitement des lésions péri-implantaires, cliniquement et dans un modèle in vitro.

• La première publication (Wolfhardt et al., 2011) est un rapport de cas de traitement chirurgical d’une lésion infra-osseuse péri-implantaire avec comblement. Le matériau évalué est constitué de granules de titane poreuses (Tigran™). Une évaluation clinique, radiographique, histologique et chimique a été réalisée.

Une patiente présentant une lésion infra-osseuse péri-implantaire après 11 ans de mise en charge a été traitée chirurgicalement. Après démontage de la suprastructure, un lambeau a été réalisé et la surface de l’implant débridée avec des curettes en titane. Des granules de titane ont été mises en place afin de combler la lésion et l’implant a été réenfoui. Une antibiothérapie systémique a été associée. Lors de la mise en fonction à 6 mois, il est apparu que la plateforme implantaire était endommagée et l’implant a été déposé en bloc à l’aide d’un trépan à 12 mois, après approbation d’un comité d’éthique.

Le suivi clinique a montré l’absence de complications ou d’effets secondaires liés à l’utilisation du matériau de comblement.

L’examen radiographique, par micro-CT et radiographie conventionnelle, a été rendu difficile à cause de la nature métallique du matériau. Il a montré une bonne stabilité du matériau dans la lésion, sauf sur la paroi vestibulaire où la moitié coronaire avait été perdue. Les sections les plus apicales en vestibulaire ont montré un encastrement des particules dans de l’os nouvellement formé, ainsi qu’en mésial et distal. L’os nouvellement formé était en contact avec les granules et la surface de l’implant.

L’analyse chimique a été réalisée à l’aide d’un microscope électronique à balayage. Elle a permis de mettre en évidence la présence de calcium et de phosphore dans les tissus nouvellement formés, ce qui tend à montrer la nature calcifiée de ces tissus.

L’analyse histologique a montré l’intégration des granules dans de l’os trabéculaire et lamellaire. Des zones de tissu fibreux ont toutefois été ponctuellement observées.

Cette publication montre la possibilité d’une réostéointégration des implants atteints de péri-implantite, en conjonction avec l’utilisation de ce matériau. Les auteurs insistent toutefois sur la nécessité d’effectuer davantage d’études cliniques.

• La deuxième publication (Sahrmann et al., 2013)a pour but d’évaluer l’efficacité de trois procédures de débridement des surfaces implantaires, dans un modèle in vitro de lésion péri-implantaire.

Des implants recouverts d’encre rouge indélébile ont été inclus dans des blocs de résine, simulant des défauts osseux en cratère de 6 mm à 30°, 60° et 90° (défaut horizontal). Ils ont ensuite été nettoyés à l’aide d’un aéropolisseur avec de la poudre de glycine, d’inserts à ultrasons en acier ou de curettes de Gracey en acier, pendant 2 minutes chacun. Des photos ont été prises après chaque passage afin dévaluer l’efficacité du nettoyage. Elles ont été analysées à l’aide d’un logiciel afin de calculer la surface d’encre résiduelle. Une évaluation micromorphométrique de la surface des implants a également été réalisée à l’aide d’un microscope électronique à balayage. Après nettoyage complet dans deux bains successifs d’éthanol, les implants ont été colorés de nouveau afin d’être nettoyés avec la procédure suivante. Ainsi, tous les implants ont été successivement traités par aéropolisseur, puis inserts à ultrasons, puis curettes.

Les procédures de nettoyage ont été réalisées par une hygiéniste expérimentée et un étudiant en deuxième année de spécialisation.

La présence de résidus d’encre a été observée avec les trois méthodes de débridement, avec respectivement 24,1 ± 4,8 % (curettes), 18,5 ± 3,8 % (inserts à ultrasons) et 11,3 ± 5,4 % (aéropolisseur) de surface implantaire résiduelle contaminée.

L’efficacité de l’aéropolisseur s’est révélée plus importante lorsque les défauts étaient plus larges (60° et 90°). Le temps de traitement avec l’aéropolisseur était également plus court (95 ± 16 s au lieu de 120 s).

Si les deux opérateurs se sont montrés aussi efficaces l’un que l’autre lors du nettoyage avec les curettes, l’étudiant s’est montré légèrement meilleur lors de l’utilisation des inserts et de l’aéropolisseur.

L’analyse micromorphométrique a montré une altération de la surface des implants avec les inserts et les curettes en acier, alors que l’aéropolisseur n’a provoqué qu’une contamination ponctuelle de la surface par des résidus de poudre.

Pour les auteurs, l’utilisation d’un aéropolisseur, avec de la poudre de glycine, pourrait constituer une solution efficace pour le débridement des surfaces implantaires, lors du traitement de lésions péri-implantaires. Des zones non nettoyées persistent toutefois, quelle que soit la méthode.

• La troisième publication (Schwartz et al., 2011)est un essai clinique contrôlé randomisé, évaluant l’efficacité de deux procédures de débridement et de décontamination de la surface implantaire, dans le traitement chirurgical de lésions péri-implantaires.

Trente-deux patients, présentant des lésions péri-implantaires supra ou infra-osseuses modérées à sévères sur 38 implants ont été inclus.

Après réalisation d’un lambeau, les lésions ont été dégranulées et la partie exposée vestibulaire et supra-crestale des implants a bénéficié d’une implantoplastie jusqu’à ce qu’elle soit lisse et polie. La partie infra-osseuse a été aléatoirement décontaminée soit à l’aide d’un laser Er:YAG sous irrigation, soit à l’aide de curettes en plastique puis de boulettes de coton imbibées de solution saline stérile, puis rincée avec la solution. Dans les deux groupes, la partie infra-osseuse des défauts a été comblée avec un substitut osseux recouvert d’une membrane collagénique. Les implants n’ont pas été réenfouis. Les paramètres cliniques et radiographiques ont été enregistrés au départ et après 6 mois de suivi.

Après 6 mois, une amélioration significative des paramètres cliniques a été observée dans les deux groupes. Bien que les résultats aient été légèrement en faveur du groupe traité avec des curettes, les auteurs n’ont pas observé de différence statistiquement significative entre les groupes pour chacun des paramètres cliniques (indice de plaque, saignement au sondage, profondeur de sondage, récession et niveau d’attache clinique). Radiographiquement, les deux groupes ont montré un comblement similaire de la composante infra-osseuse des défauts.

Dans cette étude, les auteurs n’ont pas pu mettre en évidence d’impact significatif de la méthode de décontamination de la surface implantaire sur le résultat clinique lors du traitement chirurgical de lésions péri-implantaires, combinant approche résective (implantoplastie) et régénérative. Toutefois, le laser pourrait se montrer plus efficace dans les défauts moins accessibles.

Il apparaît qu’il n’y a pas de preuve formelle qu’un traitement pourrait être plus efficace qu’un autre pour le débridement des surfaces implantaires. Il est ainsi difficile d’émettre des recommandations cliniques.