Le 22e congrès de l’Association Française en Implantologie (AFI), présidé par Pierre Marin le 3 octobre dernier, avait pour thématique les « Pertes de substances crestales de la chirurgie à la prothèse, de l’ordinaire à l’extra-ordinaire ». La journée s’est déroulée dans une ambiance conviviale, notamment avec la présence de Michel Carrubba et Patrick Missika, cofondateurs de l’AFI. La salle de conférence, spacieuse, a permis aux 200 congressistes de profiter pleinement des présentations.
Pour répondre au sujet, trois intervenants, à la fois universitaires et cliniciens, ont été conviés.
Le premier, Istvan Urban, diplômé de l’Université de Loma Linda (Hongrie), est un spécialiste des régénérations osseuses guidées (ROG). Il a expliqué comment il traitait chirurgicalement les cas de défauts osseux verticaux et horizontaux.
Selon lui, les critères essentiels pour réussir une ROG (soit obtenir une épaisseur crestale d’au moins 8 mm) sont :
– le choix du greffon osseux ;
– le choix de la membrane ;
– l’immobilisation de la greffe ;
– la fermeture du site.
Dans le choix du greffon osseux, le conférencier préconise les ROG à l’aide d’un mélange de particules osseuses d’origine autogène et d’origine bovine (BioOss).
Parfois il recouvre la membrane ePTFE (Cytoplast) d’une membrane de collagène résorbable (Bio-Gide). Aujourd’hui, il a même tendance à préférer la Bio-Gide, qu’il utilise parfois seule.
La stabilisation de la greffe osseuse est l’un des facteurs décisifs pour réussir une ROG. L’utilisation des pins en vestibulaire ainsi qu’en palatin et des sutures matelassier horizontaux immobilisera efficacement la membrane.
La fermeture du site doit être hermétique et, pour gagner de la laxité au niveau du lambeau, les fibres élastiques sont coupées avec le dos d’une lame de bistouri.
La ROG est donc une technique prédictible pour augmenter l’épaisseur et la hauteur d’une crête osseuse lorsque le protocole est rigoureusement suivi. Mais, elle n’est pas la seule.
Si le nom du deuxième conférencier, Matteo Chiapasco, de l’Université de Milan, est familier, c’est parce qu’il est l’auteur de nombreuses publications. Sa présentation a complété celle d’Istvan Urban sur le traitement des défauts osseux en proposant une alternative à la ROG : les greffes d’apposition.
Pour l’augmentation horizontale par greffe d’apposition, la revue de littérature décrit un taux de survie entre 97 et 100 % à 1-5 ans. Les augmentations verticales sont moins prédictibles.
Pour lui, le meilleur site donneur de greffon autogène est le ramus.
Le conférencier a présenté des cas cliniques pour illustrer ses propos, dont un qu’il affectionne particulièrement : une patiente présentant une addiction à la cocaïne qui a perdu tout le maxillaire, l’œil et le nez à cause d’une lésion maligne. La réhabilitation globale est impressionnante et mérite les applaudissements qui se sont déclenchés dans la salle.
Enfin, il fallait bien un Français pour défendre nos couleurs. C’est avec une aisance orale fascinante que Patrick Margossian, MCU à Marseille, a exposé les possibilités prothétiques qui sont à notre disposition pour traiter les cas de pertes de substances importantes :
– modification du rapport longueur/largeur de la dent : il faut réaliser des points de contact longs pour donner l’illusion prothétique ou jouer avec les lignes de transition et le maquillage ;
– création d’un départ radiculaire : créer de fausses récessions gingivales ;
– repositionnement du bord libre : ne s’applique qu’au cas de l’edenté total ;
– recours à la fausse gencive : la position de l’implant ne suit alors pas les mêmes principes et cela se prévoit. Le niveau de résorption maxillaire va dicter l’indication de fausse gencive. Si la distance entre la crête et le bord incisal est supérieure à 15 mm, il faut prévoir de la fausse gencive.
Le recours à la fausse gencive peut se faire au composite, à la résine ou avec de la céramique. Mais dans les trois cas, la maintenance est fondamentale. Dans les cas de bridges complets sur implants, elle sera facilitée par une prothèse transvissée et un appui muqueux convexe. Des conseils d’hygiène poussée doivent être prodigués au patient.
La fausse gencive en résine relargue des monomères en différé, ce qui induit une mauvaise réponse tissulaire. La céramique devrait donc être le premier choix prothétique lorsque c’est possible. Une autre solution serait de réaliser en titane la partie de l’infrastructure qui s’appuie sur la muqueuse afin d’améliorer la réponse tissulaire.
Le conférencier a terminé sur la conduite à tenir en fonction des classes squelettiques (publication en cours). Par exemple, la classe III hypodivergente (50 % des classes III) sera traitée avec une fausse gencive, une augmentation de la dimension verticale et une ostéotomie, alors que la classe III hyperdivergente sera traitée par une prothèse amovible sur implants et une ostéotomie. La classe II demandera plutôt une émergence naturelle, diminution de la dimension verticale et coronoplastie.
La journée s’est achevée par le passage de relais entre Pierre Marin et Jean-Baptiste Rebouillat, promu président du 23econgrès, le 2 octobre 2014. Congrès qui semble tourné vers l’avenir puisqu’il aura pour thème l’Implantologie du Futur.
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