Mieux connaître le cone beam
Séance du mercredi 23 novembre
Responsable scientifique : Éric Bonnet
Le diagnostic dentaire et osseux est fortement basé sur les examens radiologiques. Les radiographies rétro-alvéolaires, la radiographie panoramique, voire les téléradiographies de profil ou les clichés occlusaux sont des outils incontournables au quotidien, mais peuvent être complétés d’investigation en 3D. Ainsi, pour affiner notre évaluation, le scanner a rendu de grands services, mais il est avantageusement remplacé dans nombre de cas par le cone beam ou CBCT, moins irradiant et pouvant être réalisé au sein de nos structures. Cette possibilité s’accompagne d’une obligation légale de compléter un compte rendu exhaustif de l’examen radiologique et de suivre une formation spécifique. Il requiert une connaissance plus élargie que la sphère bucco-dentaire que nous pratiquons chaque jour. En effet, une analyse de l’ensemble des structures anatomiques visibles est indispensable. Or il est clair que la majorité des confrères chirurgiens-dentistes ne sont pas familiers avec les structures anatomiques radiologiques et les pathologies y afférant visibles sur un cone beam. Cette séance a permis de faire le point sur les connaissances indispensables pour optimiser ce fantastique outil qu’est le cone beam et surtout de faire face aux obligations légales.
• Le sinus maxillaire peut apparaître opaque, mais si le méat reste préservé il n’y a pas de sinusite. Son contenu peut être spumeux, liquidien, muqueux pseudopolypoïde ou avec un seul large polype. Des calcifications et des fragments dentaires ou endodontiques peuvent être visibles. Les parois du sinus peuvent être épaissies par une inflammation chronique.
• Les communications bucco-sinusiennes osseuses peuvent être mises en évidence et responsables de sinusite, surtout en cas d’obturation de l’ostium.
• A la mandibule, des lésions intra-osseuses variées peuvent être mises en évidence, dont l’ablation sera évaluée au cas par cas, avec une biopsie exérèse.
La séance a été illustrée de nombreux cas cliniques avec interaction avec l’audience.
Extraire ou conserver
Séance du mercredi 23 novembre
Responsable scientifique : Thomas Fortin
Les frères Khayat ont réalisé un duo plein d’humour pour illustrer la séance basée sur le choix d’extraire ou de conserver une dent, situation à laquelle le chirurgien-dentiste est confronté quotidiennement. Bertrand Khayat a rappelé utilement les critères de réussite d’une approche conservatrice par la chirurgie endodontique. Les indications d’une endodontie chirurgicale sont fondées sur l’existence d’une prothèse fixe récente ou satisfaisante, la présence d’un tenon non démontable avec un traitement endodontique existant correctement réalisé. Le changement de technique de chirurgie apicale est intervenu dans les années 2000 avec l’apparition d’une instrumentation miniaturisée et l’usage du microscope, ce qui a permis de faire passer les taux de succès de 59 % à 94 % dans les mains de spécialistes. Les critères de succès sont la visibilité, la qualité de l’hémostase peropératoire, une résection apicale avec une préparation a retro utilisant des inserts ultrasoniques et une obturation rétrograde sur plusieurs millimètres avec un compactage minutieux. Cette technique constitue une véritable obturation en 3D. L’accès constitue aussi une limite. Ainsi, les deuxièmes molaires représentent une difficulté d’accès très contraignante, tandis que l’effraction du sinus maxillaire et du canal dentaire alvéolaire inférieur constitue une complication liée aux obstacles anatomiques spécifiques à chacun des maxillaires. La contre-indication majeure est finalement la solidité de la dent et la capacité à réaliser cette technique endochirurgicale. Son succès est donc clairement praticien dépendant.
L’autre duettiste a pu reprendre le flambeau en soulignant que les échecs endodontiques peuvent être compensés par l’implantologie. Comme à l’accoutumée, Philippe Khayat a réalisé un panorama synthétique et clair des avantages et limites de l’implantologie orale. Ainsi, il souligne la résistance à la fracture liée à l’utilisation d’alliage de titane, au développement d’implants plus larges dans les zones postérieures avec un col élargi. Le problème essentiel est le risque de péri-implantite. Si les surfaces usinées, donc lisses, présentent une certaine résistance au développement de la péri-implantite, l’utilisation des implants à surface rugueuse depuis le début des années 2000 a favorisé une augmentation significative d’échecs différés avec des pertes osseuses importantes, parfois irréversibles sur certains états de surface. Le Dr Khayat cite la méta-analyse de Derks qui illustre ce problème de péri-implantite dans une recherche de la littérature montrant des taux de 18 à 22 % sur 5 à 10 ans. Il semble donc important d’évaluer l’intérêt d’implants rugueux certes plus ostéointégrables mais susceptibles de développer des pathologies péri-implantaires difficiles à stopper, en particulier pour certains groupes de patients à risque parodontal et certaines surfaces implantaires.
L’énergie, le temps et le coût engloutis dans l’approche conservatrice doivent être bien évalués par rapport à la mise en œuvre directe d’une solution implantaire, finalement parfois plus simple en première intention et plus respectueuse de l’os.
Une racine d’épaisseur suffisante, un délabrement non excessif, un tenon bien dans l’axe radiculaire et un rapport couronne/racine approprié sont des critères dentaires essentiels pour obtenir un résultat valable. Selon les deux conférenciers, le sacrifice osseux lié à la chirurgie endodontique pourra être compensé par des chirurgies de régénération pré- ou per-implantaires.
La fiabilité des techniques conservatrices endodontiques et de reconstitution confrontée à celle des solutions implantaires doit donc nous amener à évaluer précisément l’état dentaire et des tissus de soutien pour prendre la meilleure décision pour le patient, tout en tenant compte des aspects médicaux et financiers.
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