Les thérapeutiques de maintien de la vitalité pulpaire tels que les coiffages pulpaires et la pulpotomie ne sont pas nouvelles, mais reviennent sur le devant de la scène depuis quelques années grâce à une meilleure compréhension de la biologie pulpaire d’une part, et à l’évolution des biomatériaux d’autre part. Le but de cette étude est de déterminer le pronostic du coiffage pulpaire direct au MTA après le curetage carieux complet de lésions carieuses profondes. Soixante-quatre dents permanentes (5 incisives, 17 prémolaires et 42 molaires) présentant des lésions carieuses profondes sont incluses consécutivement. Pour être incluses, les dents doivent répondre positivement au test au froid, ne doivent pas présenter de douleur spontanée, lancinante, ou à la percussion, ni d’ostium fistulaire ou de gonflement. L’âge moyen des patients est de 36,1 ans +/- 15 ans. Toutes les procédures sont effectuées par un seul opérateur (à l’exception de 2 restaurations composites). L’éviction carieuse est réalisée sous digue et sous microscope optique après anesthésie locale et en utilisant un colorant. Elle est contrôlée par une résistance de la dentine à l’excavation manuelle. Dans les cas où un saignement est présent, l’hémostase est obtenue avec de l’eau non stérile et par pression à l’aide de boulettes de cotons sèches. Le matériau choisi pour le coiffage est le MTA blanc (Pro Root® MTA, Dentsply). Il est appliqué en fine couche de 1,5 mm sur le site d’exposition pulpaire et la dentine environnante à l’aide d’un brunissoir. Dix minutes après le coiffage pulpaire direct, un ciment provisoire à base d’oxyde et de sulfate de zinc est mis en place au contact du MTA. Un rendez-vous de suivi est programmé 4 à 12 semaines plus tard. Après dépose des restaurations provisoires, la prise du MTA est confirmée et la coloration éventuelle du matériau est notée. Une restauration composite est alors réalisée. Les patients sont ensuite suivis annuellement pour une évaluation clinique et radiographique. Le succès est défini par un test au froid positif, l’absence de douleur à la percussion et l’absence d’épaississement ligamentaire visible à la radiographie. En cas d’échec (douleurs spontanées, test au froid négatif et/ou douleur à la percussion), le traitement endodontique est entrepris. Quarante-six dents ont pu être analysées (soit un taux de rappel de 78 %) après une période de suivi moyenne de 3,6 ans. Le succès global est de 91,3 %. Parmi les quatre échecs, deux se sont manifestés par des douleurs spontanées entre les deux rendez-vous de soins et les deux autres sont des échecs tardifs, identifiés par l’apparition d’une radioclarté apicale associée à une nécrose pulpaire. Les résultats sont analysés en fonction de quatre variables : la présence d’un saignement pulpaire, le type de lésion carieuse (primaire ou secondaire) et sa localisation (proximale ou occlusale) et l’âge du patient (< ou > à 40 ans). Les trois premiers paramètres n’ont pas montré d’influence statistiquement significative sur le pronostic. Seul l’âge du patient a influencé significativement le succès. Le taux de succès est de 100 % pour les patients de moins de 40 ans et de 80 % pour les patients de plus de 40 ans. La probabilité de survie pulpaire à 4 ans a été calculée statistiquement et est estimée à 87,3 %.
Cette étude confirme que le coiffage pulpaire direct au MTA est une thérapeutique prédictible dans le cas d’exposition pulpaire après curetage de lésions carieuses profondes et en l’absence de douleur spontanée. Le choix du matériau de coiffage est déterminant : il est clair qu’à l’heure actuelle le MTA ou les silicates tricalciques (par exemple Biodentine®, Septodont) sont les matériaux de choix. Le MTA a montré une meilleure qualité du pont dentinaire comparé à l’hydroxyde de calcium et les propriétés bioactives de Biodentine® ont été démontrées dans plusieurs études in vitro et in vivo. Leur inconvénient réside dans le risque de coloration de la dent, observée dans un premier temps avec le MTA gris, puis blanc (13,6 % des dents traitées dans cette étude), et plus récemment avec Biodentine®. L’âge apparaît dans cette étude être le facteur prédictif principal du succès. En effet, les thérapeutiques de maintien de la vitalité pulpaire sont fortement recommandées chez les jeunes patients du fait de la plus grande capacité de réparation du tissu pulpaire. Le taux de succès chez les patients de plus de 40 ans est moindre, mais suffisant pour que cette technique ne soit pas contre-indiquée. Le contrôle de l’hémostase est un autre facteur susceptible d’influencer la survie pulpaire, or, dans cette étude, la présence d’un saignement pulpaire a été évaluée et observée dans 21 des 46 dents traitées et suivies, mais n’apparaît pas orienter le pronostic. On sait que l’inflammation pulpaire est nécessaire à la réparation. Cependant il est impossible avec les moyens diagnostiques actuels de quantifier avec précision l’étendue de l’inflammation et le potentiel réparateur de la pulpe. Afin de limiter les risques d’échec liés à une inflammation pulpaire plus étendue, des thérapeutiques alternatives telles que la pulpotomie partielle ou cervicale auraient pu être envisagées et analysées dans cette étude.
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