Négociations conventionnelles : La Cnam fait des propositions sur la prévention

Revalorisation des soins conservateurs.

L’enveloppe globale sera de 806 millions d’euros au lieu des 797 millions prévus dans le règlement arbitral. Ce dernier est désormais dans la loi et s’appliquera dès le 1^er janvier 2019 si les négociations échouent. La Cnam propose d’allouer 693 millions aux revalorisations sur les soins dont les inlays-onlays, les actes de prévention comme les scellements de sillons et sur certains nouveaux actes comme les couronnes transitoires, le coiffage pulpaire, une consultation d’urgence… La revalorisation du forfait CMU-C est porté à 82 millions contre 75 millions. Des baisses tarifaires, principalement sur l’inlay-core, sont maintenues (- 107 millions). Ces hausses et baisses s’étalent sur quatre années (2019-2024). La nouvelle convention portera sur cinq ans, ce qui permettra une 5e année de revalorisation. Par ailleurs, la Cnam propose un supplément de 100 € pour la prise en charge des personnes handicapées, avec ou sans Meopa. L’EBD tous les trois ans pour les patients diabétiques est maintenu (30 €). Bilan parodontal (40 €).

Plafonnement des prothèses

La baisse de l’entente directe (plafonnements) correspond à – 465 millions. La mise en place des plafonds sur la prothèse doit permettre de définir un panier d’actes prothétiques sans reste à charge pour les patients (RAC 0). Les actes prothétiques se répartiront en trois paniers : un panier RAC 0, un panier à tarifs maîtrisés (plafonnements) et un panier à tarifs libres. Les critères de répartition entre les trois paniers restent à peaufiner, mais ils se feront notamment en fonction de la localisation de la dent et de la nature du matériau. La Cnam cite l’exemple de la couronne céramo-céramique réalisée en CFAO qui serait dans le panier à tarifs maîtrisés ou de la couronne céramo-métallique sur dent visible qui serait dans le panier RAC 0. Les plafonds évolueront à la baisse au fur et à mesure des années dans une proportion qui reste à définir.

Prévention

L’assurance maladie envisage d’enrichir le contenu des EBD (6, 9, 12, 15, 18, 21 et 24 ans) en fonction des âges (technique de brossage, prescrire les instruments adaptés…), d’expérimenter une prise en charge globale de prévention, un parcours de prévention ou encore un forfait de prévention à partir de 25 ans (anamnèse, évaluation des risques, radiographies, éducation à la santé orale, fluoration, détartrage…).

Codage, revoyure et indexation

Pour la Cnam, « l’accord devra prévoir une obligation de codage des actes non remboursables », pour permettre « l’inscription au remboursement de certains de ces actes et vérifier l’évolution du reste à charge global des assurés ». Une clause d’indexation des plafonds de prix devra également être adoptée pour permettre « le déclenchement d’une révision par avenant conventionnel de leur niveau, y compris CMUC/ACS, au terme d’une trajectoire à définir ». Le taux de charges des cabinets pourrait être retenu comme indicateur. Enfin, une clause revoyure sera également prévue pour vérifier le maintien « d’un équilibre médico-économique entre les trois paniers (glissements des volumes d’actes d’un panier à l’autre) », mais aussi « l’effectivité du rééquilibrage entre soins conservateurs et soins prothétiques » et mesurer « la montée en charge des certains actes innovants, notamment l’inlay-onlay car il est difficile d’estimer comment la pratique de cet acte va se développer (risque de substitution avec des obturations coronaires- actes moins onéreux) ».

Réactions syndicales

Dans l’ensemble, les syndicats ont bien reçu ces propositions de la Cnam et voient d’un bon œil les mesures envisagées, particulièrement sur la prévention. L’Union dentaire se réjouit ainsi qu’un « certain nombre de ses propositions aient été reprises par l’assurance maladie (actes de prévention, EBD diabétiques, patients à handicap, actes nouveaux dont les inlay/onlay, etc.) », mais reste vigilante tant que le « contenu des trois paniers envisagés (RAC0, maîtrise, libre) » ne sera pas précisé.

La FSDL se satisfait que la Cnam semble avoir compris « qu’une technique comme l’inlay-onlay devrait être prise en charge correctement afin de diminuer le volume d’actes prothétiques plus « délabrants » sans pour autant y associer obligatoirement la volonté de les plafonner ». Elle note aussi que ses propositions sur « la prévention et la responsabilisation des patients ont été intégralement reprises », même si elles restent en dehors du champ conventionnel. Le syndicat se dit prêt à « discuter de la pertinence de plafonnements d’actes comme l’inlay-core ou la couronne métallique conditionnés aux mesures prises pour améliorer la santé bucco-dentaire de nos patients tout en permettant aux confrères d’être correctement honorés ».

La CNSD donne également un bon point à la Cnam « sur la prévention, la proposition d’expérimentations, l’indexation ou la clause de revoyure plus équilibrée. Et surtout sa réponse favorable à la demande de mise en place d’un parcours de prévention améliorant la prise en charge prothétique de patients régulièrement suivis, sur le modèle d’autres pays. Ce serait une première en France ».

Mais voilà : la CNSD a présenté lors cette séance de négociations « un modèle pour le rééquilibrage » en proposant, dans le cadre de l’enveloppe budgétaire contrainte, des montants de revalorisations des soins mais surtout des plafonds chiffrés sur la prothèse comme la couronne céramique cotée HBLD036 plafonnée à 700 € en 2019 puis 540 € en 2022 ou l’inlay-core entre 320 et 360 € en 2019 puis entre 197 et 240 € en 2022 (voir sur le site internet de la CNSD). « Lors de cette séance, cette présentation n’a suscité aucun commentaire négatif, ni aucune remise en cause des calculs », note le syndicat. Mais la FSDL reproche à la CNSD d’avoir livré à la Cnam les plafonds qui pourraient lui convenir avant même que l’assurance maladie n’ait fait ses propres propositions tarifaires. « Pourquoi demander plus quand on peut obtenir moins », déclare Patrick Solera le président de la FSDL. Prochaine réunion le 2 février…

Si les négociations échouent, déconventionnements, retraites anticipées et départs à l’étranger se profilent

Si les négociations conventionnelles en cours achoppent et que le règlement arbitral s’applique ou si les résultats sont en ligne avec le règlement arbitral, 23 % des praticiens « envisageraient un déconventionnement », 17 % avanceraient leur retraite et 8 % s’expatrieraient, montre un sondage réalisé en novembre dernier par l’institut IFOP auprès de 601 libéraux représentatifs (hors orthodontistes) pour l’association « Agir pour la santé dentaire »* et l’UPRS dentiste Grand-Est. Seuls 3 praticiens sur 10 (31 %) se rangeraient au règlement arbitral…
 
Chez les moins de 40 ans, le déconventionnement serait même une solution pour 34 % et le départ à l’étranger tenterait 15 % d’entre eux. Les chirurgiens-dentistes sondés s’expriment majoritairement contre la pratique des plafonds (57 %), en particulier dans l’agglomération parisienne (69 %), mais 4 sur 10 (41 %) les accepteraient en contrepartie d’une large revalorisation des soins : 13 % souhaitant un doublement des tarifs et 22 % un triplement.
Enfin, trois quarts des praticiens se disent favorables à la mise en place d’un secteur 2 et souhaiteraient soumettre de nouveaux actes au remboursement de l’assurance maladie : parodontie (74 %), prévention (67 %), implantologie (63 %) et coiffage pulpaire (61 %).
 
*Créée au mois de novembre, l’association « Agir pour la santé dentaire (ASD) veut devenir un « groupe de réflexion » à long terme, ouvert à toute la filière dentaire, sortant des carcans idéologiques, formulant des propositions aux pouvoirs publics et concevant des actions de défense de la profession. Contact : agirpsd@gmail.com