Le tribunal des reconstitutions corono-radiculaires ou comment choisir

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Conférenciers :, Responsable scientifique :
Publié le 07.10.2018. Paru dans L'Information Dentaire

Et si l’on changeait de contexte, de cadre pour une conférence ? Les Docteurs Pascal de March et Frédéric Raux, spécialistes reconnus en prothèse fixée et en collage vont, le temps d’une séance, changer de métier et devenir avocats. Ne vous inquiétez pas, pas de cours sur la législation des reconstitutions corono-radiculaires mais ils vont plaider, argumenter face à des accusations contre les tenons, le métal, la perte d’adhésion, la difficulté de réalisation et bien d’autres griefs. Ainsi en utilisant leurs immenses compétences en chirurgie dentaire, ils nous apporteront des réponses à ces différents problèmes.

Cette séance va donc se dérouler comme dans un tribunal, devant un nombre important de jurés : vous, les auditeurs présents dans la salle et, durant cette audience, nous vous demanderons de participer, de prendre position.

En effet, aujourd’hui, les concepts de la restauration de la dent dépulpées ont beaucoup évolué, notamment sous l’impulsion de praticiens de référence comme Pascal Magne et sa philosophie thérapeutique du « no post no crown ». Cette option thérapeutique nous entraîne vers une moindre mutilation favorable à la préservation de l’organe dentaire et la conservation des dents sur l’arcade, l’idéal. Il reste cependant des situations où un ancrage radiculaire peut être nécessaire. Ainsi, dans le cas de fort délabrement ou lors de reprise d’ancien traitement présentant des préparations périphériques, la reconstruction doit alors passer par la création d’un « moignon prothétique » optimisant la rétention mécanique. Dans ces situations, quelle peut être la meilleure solution, la plus pérenne, la plus favorable pour la dent, le patient (fig. 1) ?

1. Durant cette séance, des indications seront données pour pouvoir choisir selon la situation clinique entre inlay-core et RMIPP.

Différents chefs d’accusation vont ainsi se porter sur chaque type de reconstitution : les inlays cores puis les reconstitutions par matériaux insérés en phase plastique (RMIPP).

• Pour les reconstitutions corono-radiculaires métalliques, inlay cores, le principal fait reproché est leur propension à réaliser de la mutilation tissulaire. Cela peut-il être expliqué, voire minimisé en fonction du type d’ancrage : tenon anatomique ou normalisé. La cour va aussi s’attarder sur une accusation plus grave. Plusieurs éléments ont été rapportés au tribunal, mettant en avant une augmentation très nette du risque de fracture radiculaire avec ce type de reconstitution. Des analyses tendent à mettre en avant une transmission des contraintes occlusales plus importantes avec ce type de reconstitution. En effet, le module d’élasticité élevé de cette structure métallique favorise une transmission des contraintes importantes et donc augmente le risque des fractures radiculaires (fig. 2).

2. La présence d’un tenon métallique peut être à l’origine de fracture radiculaire.
Au cours de cette séance, les possibilités de limiter ce risque seront développés.

Le tribunal se posera aussi des questions sur la nécessité de multiplier les ancrages avec ce type de reconstitutions, suspectant alors cette reconstitution de préméditation d’extraction.

Maître De March devra argumenter sur ces différentes accusations et convaincre une foule de jurés du bien-fondé de la poursuite de l’utilisation de ces techniques. Mais comme un avocat conseil, il sera aussi amené à fournir des éléments permettant de poser les indications adéquates et de mettre en œuvre une réalisation performante par les utilisateurs chirurgiens-dentistes.

Aussi, ses arguments vont se bâtir sur le fait que les inlay cores sont peu altérables, peu perméables et peu déformables. Leurs qualités mécaniques permettent de restituer des supports dentaires fiables en corrigeant des axes pour réaliser des prothèses fixées plurales. Ils permettent aussi de reconstruire sur des dents fortement délabrées des piliers suffisamment hauts pour assurer une rétention pérenne pour la restauration périphérique, et suffisamment fins pour ménager l’espace nécessaire à la résistance et au rendu esthétique de celle-ci. Par ailleurs, sa mise en œuvre par scellement au ciment verre ionomère est moins exigeante qu’une procédure de collage vis-à-vis de la gestion des conditions hygrométriques et peut être réalisée sans digue. Les restaurations corono-radiculaires coulées constituent donc encore une thérapeutique solide et fiable pour soutenir les restaurations corono-périphériques unitaires et plurales sur des dents fortement délabrées.

• Les reconstitutions par matériaux insérés en phase plastique (RMIPP) se prévalent souvent d’une moindre mutilation de la dent et de moins de fractures initiées par leur tenon.

Le tribunal va écouter avec attention l’argumentaire de Maître Raux qui tentera de montrer leur capacité à amortir les contraintes. De plus, le tribunal a souhaité un développement précis, car de nombreuses plaintes ont relaté des problèmes de « rupture d’adhésion » et une solidité « douteuse » face aux contraintes occlusales, notamment dans le secteur antérieur.

Par ailleurs, les plaignants voient souvent dans ce type de reconstitution une difficulté accrue de réalisation, avec différents écueils techniques (fig. 3).

3. La réalisation de RMIPP peut demander beaucoup de rigueur pour éviter des écueils techniques.
Ici, sur une dent extraite pour raison parodontale et qui avait été reconstituée par RMIPP, on observe sur une coupe longitudinale la présence d’un manque de matériau composite au niveau coronaire et la persistance de gutta contre la paroi radiculaire limitant la qualité de l’adhésion.

Maître Raux prévoit donc une défense de ces techniques de RMIPP, car elles apportent aujourd’hui selon lui, des avantages indéniables par rapport à une approche indirecte. Pour lui, elles favorisent, entre autres, une économie tissulaire importante, un renforcement de la résistance de la dent et un potentiel d’étanchéité bien supérieur aux inlay-cores scellés, prévenant la réinfection endodontique.

Sa ligne de défense reposera sur les qualités requises pour obtenir des performances adhésives compatibles avec cette utilisation comme le choix des matériaux qui doit être raisonné du fait des particularités de la dentine radiculaire. Sur la prise en compte d’un point de vue chimique, que les solutions utilisées lors du traitement endodontique sur la dentine radiculaire peuvent avoir un effet délétère sur les valeurs d’adhérence par rapport à celles mesurées sur la dentine saine, entraînant une diminution de plus de 50 %. Maître Raux permettra donc aux jurés, par ses conseils avisés, de mieux apprécier les techniques de collage pour que leur application selon un protocole précis limite les incidents source de conflits.

Une séance interactive où les reconstitutions corono-radiculaires indirectes et directes subiront un interrogatoire poussé afin de fournir les réponses appropriées à l’ensemble des jurés.