Les paniers de soins
Un panier de soin est donc un ensemble d’actes médicaux, de « produits » et de « prestations » :
– accessibles à une catégorie de personnes en fonction de critères assurantiels ;
– avec des conditions financières définies : montant des honoraires (éventuellement encadrés), critères et niveaux de la prise en charge (par les régimes obligatoire et complémentaire), et mode de règlement des honoraires (paiement direct, tiers payant, tiers délégué, etc.).
Cette notion de « panier » a envahi l’espace sanitaire et social au cours des cinq dernières années. Ainsi, le « panier de soins minimum remboursables » a été retenu pour la couverture santé obligatoire des salariés (art. L.911-7 du Code de la Sécurité sociale suivant la loi du 14 juin 2013). Puis la loi a emprunté le panier CMU pour l’adapter aux assurés ACS (Aide au paiement d’une Complémentaire Santé) de manière partielle, retenant seulement la notion de plafonnement des honoraires, sans aucune amélioration des remboursements. L’échec qui a suivi a probablement motivé la fusion des deux paniers (voir encadré ci-contre).
Enfin, la réforme voulue par le Président de la République, le RAC-0, apporte son lot de paniers : le RAC-0 et le RAC-M (reste à charge modéré). Ainsi, dans son exercice quotidien, le chirurgien-dentiste va désormais traiter avec quatre paniers !
Panier social (CMU/ACS)
Il concerne les bénéficiaires des deux catégories d’assurances sociales payées par la collectivité nationale. La dernière loi de financement de la Sécurité sociale a prévu de fusionner les deux dispositifs.
Au 1er novembre 2019, plus d’un million de personnes bénéficieront de la « CMU contributive », c’est-à-dire « une mutuelle pour un euro par jour ». Le total des bénéficiaires de ce panier avoisinera alors les 7,5 millions de personnes. Et c’est la fin des contrats A, B et C pour les ACS ; un contrat unique leur permettra de bénéficier du panier social.
Panier sans reste à charge (100 % Santé)
On pourrait d’ailleurs le nommer « panier populaire » car il concerne bien tous nos concitoyens (hors CMU/ACS). Tous les assurés sociaux devraient bénéficier du projet global 100 % Santé à partir du 1er janvier 2020 pour ce qui concerne les actes bucco-dentaires. Leur contrat de complémentaire santé doit être conforme à la loi et proposer la prise en charge intégrale de la part complémentaire pour les actes de ce panier.
Panier aux tarifs maîtrisés (ou RAC-M)
Il regroupe un ensemble d’actes prothétiques dont les honoraires sont également plafonnés, mais à des niveaux relativement plus élevés que le précédent. Le remboursement de tout ou partie du reste à charge (modéré) dépendra du contrat de complémentaire de chaque patient.
Panier aux honoraires libres (HL)
Le praticien fixe ses honoraires sans plafonnement de tarifs et le patient sera remboursé, là encore, en fonction de son contrat de complémentaire santé (comme actuellement).
Honoraires prothétiques et valorisation des soins
Le balancier de 2019
Tableau 1 - Les actes prothétiques à honoraires plafonnés à partir du 1er avril 2019
Tableau 2 - Premières revalorisations en dentisterie restauratrice
Tableau 1 - Les actes prothétiques à honoraires plafonnés à partir du 1er avril 2019
Tableau 2 - Premières revalorisations en dentisterie restauratrice
Le cas particulier des inlays-cores et des couronnes transitoires
Les inlays-cores sont plafonnés à 230 e en 2019 et 175 e en 2020. Ces plafonds s’appliquent lorsque la couronne qui est prévue est plafonnée (RAC-0 ou RAC-M).
Alternatives et liberté thérapeutiques
Le libre choix demeure la règle
Même avec l’encadrement des honoraires, exposé plus haut (et dans le précédent article, paru le 20 février), la nouvelle convention offre une grande marge de liberté thérapeutique, lorsque le praticien évalue parfaitement le contexte clinique et pose un diagnostic précis.
Dans le cas illustré par les figures 1 à 4 ci-dessus, les 16, 17 et 36 doivent être soignées et restaurées. Le choix des onlays permet :
– une solution économe en tissus dentaires ;
– une liberté d’honoraires ;
Le choix de trois couronnes périphériques aurait nécessité de présenter au moins une alternative en RAC-0, en l’occurrence des couronnes métalliques. Bien entendu, de nombreux patients auraient refusé et auraient choisi une option plus esthétique. Les honoraires auraient cependant été plafonnés pour cette option RAC-0.
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