Séance du mercredi 25 novembre. Responsable scientifique : Michèle Reners
Intérêt du tissu conjonctif et influence de l’épaisseur de la muqueuse marginale autour des implants
Conférence de Sofia Aroca
La muqueuse péri-implantaire est un tissu cicatriciel qui va assurer un joint biologique autour de l’implant, comme autour d’une dent naturelle. Bien qu’il existe des controverses dans la littérature, la présence d’une muqueuse kératinisée autour d’un implant présente des atouts majeurs en termes cliniques. Il a été démontré qu’elle avait un rôle de protection (via ce joint biologique autour des implants), d’aide au contrôle de la plaque et d’amélioration de l’esthétique.
La muqueuse kératinisée, en elle-même, ne va en rien influencer l’ostéointégration de l’implant. En revanche, son absence engendre tout de même une mobilité et un détachement des tissus pouvant aller jusqu’à des récessions tissulaires autour des implants. Même en présence d’une muqueuse inférieure à 2 mm de hauteur, on observe déjà une augmentation de la plaque et de l’inflammation gingivale.
La hauteur du tissu kératinisé n’est pas le seul paramètre à considérer, son épaisseur intervient également. Les tissus fins ne sont pas stables autour des implants et peuvent être amenés à être renforcés par des techniques de chirurgie plastique parodontale.
Enfin, tout cela n’est viable qu’en présence d’un environnement bucco-dentaire sain.
Les pertes de tissus mous autour des implants ostéointégrés
Conférence de Martina Stefanini
La perte de tissus mous autour d’un implant ostéointégré et porteur d’une prothèse fixée est une complication fréquente qui peut amener le patient à témoigner d’une gêne esthétique. La visibilité même de l’implant, causée par une muqueuse trop fine, peut porter préjudice. Dans le cas d’implants ostéointégrés, il faudra donc trouver des solutions pour répondre à la demande du patient. La chirurgie plastique parodontale va alors apporter une aide précieuse en l’associant, si nécessaire, à une approche prothétique. Ici, la technique proposée va distinguer plusieurs étapes :
– étape préchirurgicale qui va consister à déposer la couronne et à éventuellement réduire le pilier afin de ménager un espace suffisant à la chirurgie parodontale ;
– étape de la chirurgie mucogingivale, avec la mise en place d’une greffe de conjonctif placée contre le pilier et recouverte entièrement par un lambeau déplacé coronairement.
Notons que dans la technique décrite, un greffon épithélio-conjonctif est prélevé et ensuite désépithélialisé à la lame de bistouri. Il a été mis en avant que la qualité du conjonctif est meilleure sous l’épithélium avec la présence de plus de fibroblastes. Lorsqu’on prélève directement un greffon de conjonctif, on peut perdre cette couche ;
– étape post-chirurgicale consistant à mettre en place une couronne provisoire avec un nouveau pilier afin de permettre la maturation des tissus mous. Aujourd’hui, les résultats de recouvrement tissulaire autour d’un implant sont assez prometteurs. Le manque de recul fait qu’il est tout de même difficile d’évaluer si la même prédictibilité qu’autour d’une dent est retrouvée.
Quelles stratégies pour l’optimisation des tissus mous péri-implantaires ?
Conférence de France Lambert
Aujourd’hui, aménager les tissus mous d’un site implantaire permet d’optimiser les résultats et d’éviter certaines complications post-chirurgicales délicates.
Autour d’un implant, la vascularisation est moindre du fait de l’absence de ligament parodontal. L’ancrage des attaches est également plus faible comparé à une dent. D’où l’importance de créer un environnement parodontal optimal pour l’implant.
La réalisation d’une greffe épithélio-conjonctive, par exemple, peut se révéler intéressante dans les cas d’atrophies horizontales (avant une régénération osseuse) ou encore dans les cas de crêtes très fines avec des insertions musculaires hautes. Un lambeau en épaisseur partiel est alors réalisé en veillant à ne pas léser le périoste et à éliminer toutes les insertions musculaires. Le prélèvement du greffon au palais s’accompagne d’une plaque palatine pour minimiser les douleurs postopératoires. La réalisation de sutures périostées est nécessaire à la stabilisation du greffon et du lambeau. Enfin, la pose d’implant peut s’effectuer 6 à 8 semaines après.
Dans les cas d’extraction dans la zone antérieure maxillaire, afin de limiter la résorption osseuse spontanée, une greffe de conjonctif peut être effectuée. Dans le cas de gros défauts osseux associés, un lambeau de pleine épaisseur est réalisé afin de pouvoir positionner une membrane. La colonisation fibroblastique de la chambre de régénération est ainsi évitée. Une fois le biomatériau positionné, l’ensemble doit être recouvert en tractant le lambeau et en y associant un greffon de conjonctif si nécessaire. Enfin, lorsque nous sommes dans une situation favorable et que nous n’avons pas de défauts osseux, nous pouvons placer le greffon de conjonctif le même jour que la pose de l’implant.
La chirurgie plastique péri-implantaire : une composante du concept de surcorrection tissulaire
Conférence de Jean-Pierre Gardella
Le succès en implantologie se situe essentiellement en vestibulaire, et non en inter-proximal comme on a pu le penser. Le projet prothétique va être essentiel à définir au préalable, car c’est à partir de lui que sera évaluée la nécessité de mettre en place des techniques de chirurgie plastique parodontale afin de stabiliser les tissus péri-implantaires.
La mise en place d’une greffe de conjonctif au niveau d’un site extractionnel, ou le jour de la pose de l’implant, devrait être systématique dans les secteurs antérieurs.
Les cas de parodontites terminales sont délicats à gérer tant les défauts tissulaire et osseux peuvent être importants. On peut alors, dans ce concept de « surcorrection tissulaires », envisager, avant la greffe osseuse, une greffe de conjonctif enfouie associée à une greffe épithélio-conjonctive.
Dans les cas de réhabilitations plurales implantaires, des techniques comme le « Soft Tissue Punch » permettent d’aligner les collets.
Les limites à la chirurgie plastique sont liées essentiellement à l’os. Nous avons aujourd’hui les moyens de véritablement aménager notre environnement parodontal. Les techniques de fausses gencives faites au laboratoire ne devraient être utilisées que dans les cas extrêmes.
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