A la fin du mois de juin dernier, l’Assurance maladie avait déjà « détecté et stoppé des fraudes et des activités fautives » pour 111,7 millions d’euros soit 20 % de plus que le premier semestre de 2021, année qui s’est soldée par 219,3 millions de fraudes récupérés, a-t-elle annoncé le 30 septembre.
Comme on le pense souvent à tort, ce ne sont pas les assurés sociaux les premiers responsables de la fraude. En 2021, ils y ont concouru « seulement » pour 27 % par le biais notamment d’usages frauduleux de la carte vitale, de fausses déclarations pour obtenir la CMU ou une pension d’invalidité ou de cumuls d’indemnités journalières.
Ce sont en fait les « offreurs de soins et services », autrement dit les professionnels de santé, qui sont à l’origine des deux tiers de la fraude (64 %). Fraudes à la nomenclature, prestations fictives ou facturations multiples, cela représente 140 millions d’euros en 2021. Les infirmiers sont à l’origine de 39 millions de préjudice détectés, les pharmaciens 19 millions, les chirurgiens-plastiques 14 millions tout comme les médecins spécialistes et les transports sanitaires. Viennent ensuite, notamment, les kinés (8) et les médecins généralistes (6). Et les chirurgiens-dentistes ? L’Assurance maladie estime le préjudice à 3 millions d’euros. Voilà pour les données chiffrées.
Mais la CNAM veut surtout faire passer un message : elle va renforcer la lutte contre la fraude. Ses priorités de contrôles pour les mois à venir : les centres de santé dentaires et ophtalmologiques, les trafics de médicaments, les téléconsultations, les dispositifs d’optique et d’audioprothèse dans le cadre du 100 % santé et les faux arrêts de travail sur les réseaux sociaux.
Pour ce faire, elle prévoit de continuer à se doter de nouveaux outils informatiques comme le datamining (analyses algorithmiques de données de masse), de mettre en place des outils de détection des comportements atypiques grâce à l’intelligence artificielle ou de poursuivre le développement de l’ordonnance et de la carte vitale électroniques sécurisées. De nouvelles mesures qui seront en partie intégrées dans le Projet de loi de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2023.
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