Séance du vendredi 27 novembre. Responsable scientifique : Jean-François Carlier
Traiter la béance antérieure en prothèse : doit-on rétablir un guidage antérieur ?
Conférence d’Emmanuel d’Incau
La denture a longtemps évolué, et stagne depuis le XIIe siècle. Autrefois, on observait une usure naturelle de l’adolescence à l’adulte, avec une courbe occlusale de Monson qui pouvait aller jusqu’à s’inverser. On parle d’usure hélicoïdale, qui peut être considérée pour cette époque comme physiologique et liée à la présence dans l’alimentation de charges très « abrasives ». Aujourd’hui, en présence de telles usures, on aura plutôt tendance à évoquer un phénomène « pathologique ».
Actuellement, dans la cinématique antéro- postérieur mandibulaire, le concept le plus connu est le guidage antérieur. Le Pr Orthlieb en propose un modèle théorique avec une approche centrifuge de l’occlusion. Même si cette approche ne correspond pas à la réalité masticatoire, ce concept présente de nombreux avantages et est considéré comme une base de référence.
Le cycle masticatoire est souvent présenté comme des contacts furtifs en entrée de cycle, occlusion d’intercuspidie maximale (OIM) et sortie de cycle. On parle alors de guidage postérieur.
Les Drs Lauret et Le Gall ont proposé un concept plus proche de la réalité clinique avec des « surfaces de guidage d’entrée » et des « tables de sortie » de cycle.
Aujourd’hui, les deux modèles peuvent être utilisés.
En présence de béance antérieure, le guide antérieur est considéré comme afonctionnel.
Parmi les étiologies, il faudra se méfier des troubles linguaux, très souvent présents.
Les patients avec des béances antérieures présentent une mastication plus longue avec des cycles plus étroits, plus rapides. Le recrutement musculaire est moins important et les pauses musculaires en OIM sont plus courtes. Selon certains auteurs, cela est lié à un manque de proprioception. Plus la béance est importante, plus l’activité musculaire est diminuée, donc il faudra plus de temps au patient pour déglutir.
La fermeture d’une béance par restaurations prothétiques nécessite une longue période de temporisation pour valider l’occlusion et l’esthétique. Les provisoires sont confectionnés et réglés directement en bouche. Durant cette période, le patient doit faire de la kinésithérapie linguale ou de l’orthophonie pour rééduquer sa langue. On ne passera aux prothèses d’usage qu’une fois cette étape validée (faute de quoi un risque de récidive existe).
Le passage aux prothèses d’usage va nécessiter une programmation dite « simplifiée » de l’articulateur comprenant la détermination de la pente condylienne et des angles de Bennett. Avec les provisoires validés, une table antérieure individualisée va être réalisée afin d’inscrire le guidage dans une enveloppe tridimensionnelle qui servira à la confection des prothèses d’usage.
Enfin, il ne faut pas chercher systématiquement à fermer une béance antérieure quand il n’y a pas de demande. Lors de non-fermeture, les restaurations de grande étendue sont réalisées par secteur, un à un, pour ne pas modifier un équilibre occlusal instable.
Orthodontie ou chirurgie orthognatique ?
Conférence de Stéphane Barthélémi
Le traitement précoce d’une béance antérieure chez l’enfant passe d’abord par une analyse des étiologies possibles. On retrouvera principalement une dysfonction linguale ou une ventilation orale (syndrome d’apnée obstructive du sommeil, SAOS).
Dans tous les cas, une insuffisance transversale est retrouvée avec un maxillaire souvent déficient. Les traitements précoces à envisager sont alors principalement :
– l’élimination des habitudes nocives (l’intervention d’un pédopsychiatre peut être utile) ;
– la correction alvéolaire via des bagues, si nécessaire (avec ou sans extractions) ;
– l’expansion du maxillaire, souvent indiquée pour harmoniser la relation maxillo-mandibulaire. Elle a l’avantage de modifier la sécrétion de cortisol et d’hormones de croissance, ce qui favorise le développement cranio-facial.
D’autres traitements peuvent aussi trouver leur indication comme la disjonction maxillaire rapide, les freinectomies, l’enveloppe linguale nocturne, les éducateurs fonctionnels ou des rééducations de la déglutition ou de la phonation.
Quand le patient n’a pas pu être traité tôt ou que le schéma squelettique est perturbé, une chirurgie orthognathique associée à l’orthodontie peut être la seule solution. Il s’agit de repositionner chirurgicalement les bases osseuses pour avoir un cadre anatomique satisfaisant. Une prise en charge préchirurgicale (orthodontie, ostéotomies…) est nécessaire pour assurer la stabilité du résultat.
Enfin, des ancrages osseux comme les mini-vis peuvent être envisagés dans certains cas.
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