Près de 466 millions d’euros (M€) de fraudes ont été détectées et stoppées en 2023, « résultat record » selon l’assurance maladie qui présentait le bilan annuel de sa lutte contre les fraudes le 28 mars à Paris.
« Ce bilan est le résultat d’une stratégie antifraudes qui fait ses preuves, avec une accélération des contrôles et un renforcement constant des moyens humains et techniques », indique-t-elle.
Plus de la moitié des fraudes détectées étaient le fait d’assurés pour près de 20 % des montants (90 M€) : fraudes aux droits, aux prestations, aux arrêts de travail, aux pension d’invalidité, etc.
Inversement, plus de 70 % du préjudice financier émanaient de fraudes commises par les professionnels de santé, moins nombreuses (près de 26 %) mais plus coûteuses (330 M€) : facturations d’actes fictifs (c’est-à-dire facturés mais non effectués), facturations multiples d’un même acte ou de soins injustifiés.
Il faut ici souligner que l’assurance maladie ne distingue plus, les erreurs, commises parfois de bonne foi ou les abus. Tout est regroupé sous l’appellation « fraudes ». « La complexité des cotations et les retards parfois observés dans la mise à jour des logiciels métiers favorisent les cas de fraudes non intentionnelles par les professionnels de santé », font ainsi remarquer les Libéraux de santé qui rappellent « la nécessité de respecter rigoureusement les procédures contradictoires. »
Selon le décompte réalisé par la CNAM, les fraudes émanant des pharmaciens demeurent les plus importantes en montants, en régression « compte-tenu du reflux des affaires en lien avec le Covid (fraudes aux tests antigéniques notamment) » : 60 millions en 2023 contre 103 en 2022. Puis viennent les centres de santé (58 M€), les infirmiers (50 M€), les transporteurs sanitaires (34 M€) et les médecins spécialistes (23 M€).
Avec 9 M€ détectés (contre 2 M€ en 2022) les chirurgiens-dentistes sont les moins concernés.
Plus de 10 500 suites contentieuses ont été engagées, soit près de 20 % en plus qu’en 2022 (8 800). Près des deux tiers sont constituées de procédures pénales (signalements au procureur, plaintes pénales simples, plaintes pénales avec constitution de partie civile) et de pénalités financières pour 25 M€. Les montants moyens varient selon les catégories de fraudeurs concernés : en moyenne 3 500 € pour les assurés et près de 47 000€ pour les professionnels de santé libéraux.
Les autres sanctions se déclinent en avertissements, saisines auprès des Ordres professionnels et procédures conventionnelles.
« L’année 2023 a été particulièrement marquée par les campagnes de contrôle ciblant les centres de santé, aboutissant à 21 déconventionnements et le plan d’action national contre les pratiques frauduleuses des audioprothésistes qui a permis de détecter 21,3 millions d’euros de fraudes », souligne encore l’assurance maladie.
Comme annoncé le 20 mars dernier par le Premier ministre lors du bilan annuel de la lutte contre les fraudes aux finances publiques, sur la période 2024-2027, l’objectif pour l’Assurance Maladie est porté à 2,4 milliards d’euros de fraudes stoppées.
Pour y parvenir, 60 cyberenquêteurs disposant de prérogatives de police judiciaire seront mobilisés pour des opérations d’infiltration et d’investigation dans le champ du numérique : faux arrêts de travail vendus via les réseaux sociaux, fraudes à l’identité, falsification de documents authentiques, trafic de médicaments, fraudes aux RIB…
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