Endodontie

Question : quels sont les honoraires facturés par les chirurgiens-dentistes suédois pour un traitement endodontique, la restauration coronaire d’usage et les éventuelles réinterventions sur la même dent ?
Auteur du Résumé : Valentin Marchi.
Article analysé : Wigsten E, Kvist T, Dawson VS, Isberg PE, Fransson H. Comparative analysis of general dental practitioners’ fees and scheduled fees for root canal treatment and coronal restorations in the adult population of Sweden : a 5-year follow-up of data from the Swedish Dental Register. Int Endod J 2018 ; 51 (2) : 141-147.
Mots clés : dental fees, endodontics, permanent dental restoration, registry, root canal therapy, tooth extraction.
Type d’article : analyse de données économiques.
Niveau de preuve : 2b.
Provenance de l’article, auteurs : cette étude a été menée en Suède. Emma Wigsten est doctorante à l’université de Göteborg. Thomas Kvist est enseignant dans la même université. Il a publié notamment sur la prise de décision en endodontie. Helena Fransson est enseignante à l’Université de Malmö et publie essentiellement sur la conservation de la vitalité pulpaire et en santé publique.
Méthodologie : les montants des honoraires pour les traitements endodontiques et les soins à suivre, pour la restauration coronaire (directe ou indirecte) et les éventuelles réinterventions (retraitement, chirurgie, etc.) ont été extraits de la base de données de la Sécurité sociale danoise entre 2009 et 2014 et analysés.
Réponse : en moyenne, les honoraires facturés pour un traitement endodontique initial en Suède s’élèvent à environ 332 e. Ce montant est en accord avec les frais prévisionnels fixés par l’Agence nationale de santé suédoise. Les honoraires pour la préservation de la dent traitée s’élèvent en moyenne à 717 e, ce qui inclut le traitement endodontique, la restauration coronaire ainsi que toute intervention ultérieure sur la dent pendant la période de suivi de 5 ans.

Synthèse en trois points

• Les honoraires moyens facturés par les chirurgiens-dentistes suédois sont en accord avec les frais prévisionnels fixés par la TLV (Agence nationale de santé), ce qui sous-entend que les frais prévisionnels sont adaptés pour couvrir le coût d’un traitement endodontique initial.
• Les honoraires globaux demandés pour la restauration des dents traitées en méthode directe sont significativement moins élevés que pour les restaurations en méthode indirecte, et ce, malgré le fait qu’un tiers de ces restaurations directes a nécessité une réparation ou un remplacement.
• Les résultats de l’étude suggèrent que pour améliorer la qualité des traitements endodontiques, les praticiens devraient demander des honoraires plus élevés, en adéquation avec notamment le temps nécessaire à la réalisation d’un traitement endodontique de qualité.
 
Implications cliniques retenues : le constat apporté par les résultats de cette étude est sans équivoque lorsqu’on les compare avec la situation française : les honoraires fixés pour le traitement endodontique sont trop faibles pour permettre aux praticiens d’assurer des traitements de qualité. Les frais prévisionnels suédois semblent être en adéquation avec les honoraires demandés par les praticiens qui sont supérieurs de 200 e de la valorisation française. Il est important de comprendre que facturer des honoraires plus élevés pour la réalisation d’un traitement endodontique permet d’atteindre un niveau de qualité de traitement supérieur, donc de meilleurs résultats en termes de conservation dentaire. D’autre part, lorsque cela est faisable et indiqué, une dent traitée endodontiquement devrait être restaurée en méthode directe, car cela semble être la meilleure option en termes de rapport coût/efficacité, même si la réintervention est plus probable. Bien entendu, un suivi régulier est de rigueur afin d’identifier et de traiter un éventuel échec de la restauration qui est plus fréquent que pour une restauration indirecte.
 
Question : quel est le niveau de précision des endodontistes et des étudiants en spécialité dans l’interprétation d’un CBCT petit champ ? Auteur du résumé : Al Khourdaji Ghina.
Article analysé : Beacham JT, Geist JR, Yu Q, Himel Van T, Sabey KA. Accuracy of cone-beam computed tomographic image interpretation by endodontists and endodontic residents. J Endod 2018 ; 44 (4) : 571-575.
Mots clés : précision, tomographie volumique à faisceau conique (CBCT), pathologie, radiologie, recommandation.
Type d’article : enquête.
Niveau de preuve : non applicable.
Provenance de l’article, auteurs : cette étude provient de l’Université de l’État de Louisiane, États-Unis. C’est la seule publication de Jeffrey Beacham. Kent Sabey est le directeur du programme de l’enseignement supérieur LSU en endodontie. Il est impliqué dans 10 articles publiés dans des revues à comité de lecture sur divers sujets endodontiques.
Méthodologie : 18 CBCT petit champ réalisés pour un diagnostic en endodontie ont été interprétés par 4 pédodontistes et 2 résidents en endodontie. Il leur était demandé de décrire et de localiser tout ce qu’ils pouvaient considérer comme important sur ces clichés, et s’ils pensaient que l’avis d’un radiologue était nécessaire. Les résultats ont été comparés aux conclusions d’un couple d’experts composé d’un radiologue expérimenté et d’un pédodontiste.
Réponse : les endodontistes et les étudiants en spécialité en endodontie ont une précision similaire dans l’évaluation de CBCT. Les étudiants étaient meilleurs pour l’interprétation des images concernant le sinus maxillaire.

Synthèse en trois points

• Les deux groupes ont montré une précision similaire en ce qui concerne les dents et les os, mais avec une déficience d’environ 40 % par rapport aux conclusions du groupe d’experts.
• Les étudiants ont fait preuve d’une meilleure précision que les endodontistes pour l’interprétation des images concernant le sinus ; cela pourrait être expliqué par l’effet « vision en tunnel » des endodontistes qui ont tendance à se focaliser sur les dents et l’os.
• Les étudiants et les endodontistes ont été d’accord avec les experts dans moins de 50 % des cas sur la nécessité de recourir à un radiologue spécialisé en imagerie maxillo-faciale.
 
Implications cliniques retenues : cette étude a montré que 35 à 40 % des informations disponibles sur des images ont été oubliées par les examinateurs. Une explication de cette faible précision dans l’interprétation des images pourrait être attribuée au phénomène de « tunnel vision », c’est-à-dire que les cliniciens se focalisent sur ce qu’ils cherchent au point de ne plus voir les éventuels problèmes collatéraux. En tant que prescripteur d’examens CBCT, un praticien est amené à réaliser l’interprétation des clichés prescrits et réalisés dans son cabinet. La précision de ses observations est donc importante dans un cadre médico-légal. Le clinicien est tenu, dans la mesure où il prescrit et analyse un examen, de tout mentionner, même ce qui ne relève pas de sa spécialité ou de sa compétence, car il est responsable des images et des éléments potentiels qu’il pourrait découvrir, même si cela ne concerne pas sa compétence.
Le résultat de cette étude suggère que les cliniciens devraient bénéficier d’un meilleur niveau de formation en imagerie CBCT afin de pouvoir analyser une image dans son intégralité. Il suggère également qu’il serait nécessaire d’établir des critères caractérisant la situation clinique qui nécessite l’avis d’un radiologue.
En ce qui concerne l’endodontie, il est préférable d’effectuer un petit champ de tomographie volumique à faisceau conique afin de minimiser l’impact de l’effet « tunnel vision ».
 
Question : quel est l’effet de deux formes de cavité d’accès sur le débridement des canaux mésiaux de molaires mandibulaires ? Auteur du résumé : Brice Riera.
Article analysé : Neelakantan P, Khan K, Ng GPH, Yip CY, Zhang C, Cheung GSP. Does the orifice-directed dentin conservation access design debride pulp chamber and mesial root canal systems of mandibular molars similar to a traditional access design ? J Endod 2018 ; 44 (2) : 274-279.
Mots clés : accès, accès endodontique réduit, débridement, histologie, accès endodontique moderne, accès dirigé par les orifices canalaires, accès endodontique traditionnel.
Type d’article : étude in vitro.
Niveau de preuve : 5.
Provenance de l’article, auteurs : l’article est publié par une équipe de Hong Kong, où Prasanna Neelakantan est enseignant (Assistant Clinical Professor). Il a réalisé ses études initiales ainsi que sa formation postuniversitaire (endodontologie) en Inde. Il a écrit un peu moins de 100 publications scientifiques, sur les thèmes de l’irrigation, la bactériologie, l’obturation canalaire, etc.
Méthodologie : 32 molaires mandibulaires fraîchement extraites ont été incluses dans l’étude. 8 dents ont servi de contrôle négatif (non traitées), les 24 restantes ont été randomisées en 2 groupes : (1) cavité d’accès traditionnelle (n = 12) et (2) cavité d’accès “dirigée par les orifices canalaires” (n = 12). La préparation canalaire et le protocole d’irrigation des canaux ont été standardisés et réalisés par un seul endodontiste. Les dents ont ensuite été sectionnées pour analyse histologique.
Note : la cavité d’accès “dirigée par les orifices canalaires” consiste à réaliser pour les molaires mandibulaires une première minicavité pour accéder aux canaux mésiaux, une deuxième mini cavité pour le(s) canal(aux) mésial(aux), toutes deux séparées par un bandeau de dentine.
Réponse : le débridement de la chambre pulpaire était significativement moins important dans le groupe (2) que dans le groupe (1).
 

Synthèse en trois points

•Il existe une différence significative en termes de quantité de tissu pulpaire résiduel dans la chambre pulpaire : groupe (2) > groupe (1).
• Il n’y a pas de différence significative en termes de quantité de tissu pulpaire résiduel dans les canaux, que ce soit au niveau coronaire, moyen ou apical.
• Il n’y a pas de différence significative en termes de quantité de tissu pulpaire résiduel dans les isthmes, que ce soit au niveau coronaire, moyen ou apical.
 
Implications cliniques retenues : d’après les résultats de cette étude histo-bactériologique, la réalisation d’une cavité d’accès « dirigée par les orifices canalaires » laisse une quantité de tissu pulpaire résiduel plus importante qu’une cavité d’accès traditionnelle au niveau de la chambre pulpaire. Cela diminuerait-il le pronostic de nos traitements canalaires ? Cela améliorerait-il la biomécanique de la dent dépulpée et/ou le pronostic de sa restauration ? Impossible à l’heure actuelle de le savoir, d’autres études seraient nécessaires afin de le prouver.
 
Du point de vue infectieux, nous savons que l’instrumentation et la désinfection canalaire ne permettent pas aujourd’hui de rendre un canal stérile en raison de l’anatomie de celui-ci, ce qui n’empêche pas nos traitements d’être efficaces grâce à la diminution de la charge bactérienne. Nous pourrions aussi penser que la réduction de la charge bactérienne au niveau de la chambre pulpaire (mais si elle n’est pas totale) n’empêcherait pas, également, nos traitements canalaires d’être efficaces. Du point de vue biomécanique, la dentine péri-cervicale joue un rôle clé dans la biomécanique de la dent.
 
Mais qu’en est-il de la dentine inter-axiale conservée dans ce nouveau design de cavité d’accès ? Améliorerait-elle la biomécanique de la dent ? Permettrait-elle d’améliorer la pérennité de nos restaurations ? Impossible à l’heure actuelle de le savoir, d’autres études seraient nécessaires afin de le prouver. Enfin, si nous considérons le fait que la prévalence des traitements canalaires sur des dents exemptes de perte de substance occlusale apparaît faible, et que ce dessin de cavité d’accès semble compliquer la procédure de traitement canalaire (aide optique et compétences indispensables pour la réaliser, risque probable de ne pas lire toute l’anatomie canalaire), la pertinence clinique de cette approche thérapeutique pourrait être faible.