Endodontie

Question : Quelle est la prévalence du canal MV2 dans les premières molaires maxillaires en utilisant trois méthodes d’investigation différentes ?
Auteur du résumé : Valentin Marchi.
Article analysé : Hiebert BM, Abramovitch K, Rice D, Torabinejad M. Prevalence of second mesiobuccal canals in maxillary first molars detected using cone-beam computed tomography, direct occlusal access, and coronal plane grinding. J Endod 2017, 43 (10) : 1711-1715.
Mots clés : CBCT, première molaire maxillaire, MV2, prévalence, second canal mésio-vestibulaire.
Type d’article : étude ex vivo.
Niveau de preuve : 5.
 
Provenance de l’article, auteurs : cet article vient de l’université de Loma Linda, en Californie. Mahmoud Torabinejad est professeur d’endodontie et directeur du programme de spécialisation endodontie de l’université. Il est très connu dans le monde endododontique, principalement car il est à l’origine du développement du MTA. Il a publié plus de 180 articles scientifiques, avec évidemment un intérêt particulier pour le MTA et ses dérivés.
 
Méthodologie : 100 premières molaires maxillaires ont été implantées dans des maxillaires de cadavre. Chaque dent a fait l’objet d’un CBCT petit champ, évalué par deux examinateurs indépendants pour la recherche du MV2. Parallèlement, les cavités d’accès ont été réalisées sous microscope par un opérateur n’ayant pas connaissance du CBCT. Si l’opérateur n’arrivait pas à trouver le MV2, il pouvait regarder le CBCT préopératoire et retenter de le localiser. Enfin, la racine mésio-vestibulaire a été observée après suppression de la couronne par meulage.
Réponse : la prévalence du MV2 dans les premières molaires maxillaires varie de 70 % à plus de 90 % en fonction de la méthode d’investigation.
 
Synthèse en trois points :
– le second canal mésio-vestibulaire est présent dans plus de 90 % des premières molaires maxillaires ;
– le MV2 est plus souvent identifiable cliniquement qu’au seul examen du CBCT ;
– en fonction de la méthode d’observation utilisée, la prévalence du MV2 dans la première molaire maxillaire varie de 69 à 92 %.
 
Implications cliniques retenues : le développement du CBCT et la possibilité d’obtenir des résolutions d’image de plus en plus fines ont poussé les praticiens à l’envisager comme un outil d’identification du MV2. Mais sa seule utilisation en préopératoire ne suffit pas pour trouver tous ceux qui sont effectivement présents. L’accès direct sous microscope opératoire reste la technique la plus fiable pour localiser ce canal si convoité. La présomption de présence d’un MV2 ne constitue pas une indication pour systématiser le CBCT préopératoire pour les molaires maxillaires. Le CBCT est un examen à radiation ionisantes et il convient de respecter le principe ALARA afin de limiter au maximum l’exposition inutile du patient. Il faut également garder à l’esprit que tous les MV2 existants ne sont pas toujours localisables et que tous les MV2 localisables ne sont pas forcément possibles à instrumenter. Au final, le CBCT n’est pas l’outil le plus adapté pour augmenter les chances de trouver le MV2, le microscope opératoire en revanche, oui.

Question : La terminologie utilisée actuellement reflète-t-elle le véritable statut inflammatoire de la pulpe évaluée cliniquement ?
Auteur du résumé : Al Khourdaji Ghina.
Article analysé : Wolters WJ et coll. Minimally invasive endodontics: a new diagnostic system for assessing pulpitis and subsequent treatment needs. Int Endod J 2017 ; 50 (9) : 825-829.
Mots clés : endodontie minimalement invasive, vitalité pulpaire, pulpite réversible, pulpite irréversible, dentine, inflammation, signes et symptômes.
Type d’article : opinion d’experts.
Niveau de preuve : 5.
 
Provenance de l’article, auteurs : l’article a été rédigé par une partie de l’équipe Centre de dentisterie et d’Hygiène Buccale au Pays-Bas (Groningen), dont Lucas van der Sluis est le chef de département, en association avec d’autres experts, britanniques. Le Docteur van der Sluis a publié plus de 50 articles portant sur la désinfection de la lésion carieuse et du système canalaire, les biofilms, la dynamique des fluides et de la (sono) chimie.
Méthodologie : il s’agit d’une opinion d’experts.
 
Réponse : Non, la terminologie utilisée actuellement ne reflète pas le statut inflammatoire de la pulpe évalué cliniquement. Les experts proposent une nouvelle classification.
 
Synthèse en trois points :
– une nouvelle classification diagnostique pour l’évaluation de la pulpite et des indications de traitement a été proposée en se fondant sur des signes cliniques et des symptômes ;
– une bonne corrélation existe entre les symptômes cliniques de la pulpite et l’état histologique d’une pulpe enflammée ;
– le coiffage pulpaire indirect ou la pulpotomie coronaire sont d’excellentes alternatives, moins invasives que la pulpectomie. Ils permettent au tissu pulpaire non inflammatoire de rester en place pour se régénérer et guérir.
Implications cliniques retenues : la plupart des termes utilisés dans les classifications des pathologies pulpaires sont fondés sur des données histologiques. Cet article propose une nouvelle classification en se basant principalement sur des signes cliniques et des symptômes. Cette classification est très intéressante dans la pratique clinique, elle se concentre sur la préservation de la vitalité pulpaire par une approche minimalement invasive. Une approche qui exploite les capacités de régénération du complexe dentino-pulpaire. Il est important de noter qu’entre la pulpite réversible et irréversible, il existe différents stades d’inflammation, c’est-à-dire que sur la même dent, la pulpe coronaire peut être sévèrement enflammée, alors que la pulpe radiculaire ne présente aucun signe d’inflammation. Une fois les irritants éliminés, la pulpe est capable de se régénérer et de guérir. Aujourd’hui, plusieurs études ont montré un taux de succès élevé pour des procédures telles que le traitement pulpaire indirect ou la pulpotomie coronaire. Ces procédures étant moins invasives, simples et moins coûteuses, elles sont devenues des alternatives au traitement canalaire lorsque cela est possible. Cette classification des pathologies pulpaires n’est plus binaire, mais propose quatre classes, chacune pouvant correspondre à un traitement spécifique.
 
Question : Quelles sont les pratiques de prescription antibiotique des endodontistes aux États-Unis ?
Auteur du résumé : Brice Riera.
Article analysé : Germack M, Sedgley CM, Sabbah W, Whitten B. Antibiotic use in 2016 by members of the American Association of Endodontists : Report of a national survey. J Endod 2017 ; 43 (10) : 1615-1622.
Mots clés : amoxicilline, antibiotique, clindamycine, thérapie endodontique, endodontistes.
Type d’article : étude épidémiologique descriptive.
Niveau de preuve : 2c d’après la classification d’Oxford.
 
Provenance de l’article, auteurs : Sabbah Wael est professeur au King’s College Hospital. Il a effectué un programme de spécialité en Santé Publique. Il a publié plus de 60 articles dont la plupart sont en rapport avec la santé orale: liens avec la santé générale, disparités socio-économiques et ethniques, déterminants sociaux, etc.
Méthodologie : 17 questions ont été envoyées via un questionnaire en ligne aux 3 000 membres actifs de l’Association Américaine des Endodontistes afin d’obtenir des réponses concernant la pratique de prescription d’antibiotiques et les données démographiques.
 
Réponse : l’antibiotique le plus prescrit est l’amoxicilline (60,71 %). 37 % des répondants ont reconnu faire des prescriptions antibiotiques qui ne sont pas forcément nécessaires, majoritairement parce que les patients le demandaient. Des différences régionales existent dans les pratiques de prescription.
 
Synthèse en trois points :
– le but de cette étude était d’évaluer la pratique de prescription antibiotique par des endodontistes américains ;
– l’amoxicilline est l’antibiotique le plus prescrit ;
– 37 % des prescriptions antibiotiques ne sont pas indiquées.
 
Implications cliniques retenues : la résistance bactérienne aux antibiotiques est un problème de santé publique à l’échelle de l’individu comme de la population. Aux États-Unis, 23 000 personnes décèdent chaque année d’une infection résistante aux antibiotiques. Le traitement de ces infections résistantes coûte 23 milliards de dollars au système de santé américain. Il apparaît donc primordial de limiter les antibiotiques à leurs strictes indications. Ces indications sont assez limitées en endodontie, et ont fait l’objet de recommandations disponibles sur Internet. Nous pouvons notamment citer les recommandations françaises de l’AFSSAPS en 2011 (« Prescription des antibiotiques en pratique bucco-dentaire »), et celles, récentes (2017), de la Société Européenne d’Endodontologie (« The use of antibiotics in endodontics ») et de l’Association Américaine des Endodontistes (« Guidance on the use of systemic antibiotics in Endodontics »). En plus de conforter le praticien dans une pratique fondée sur la preuve, elles constituent une arme envers les patients « demandeurs » contre qui nous ne devons rien céder face à nos connaissances cliniques et scientifiques.