BMC : Que signifie le slogan « Be additive » ?
« Be additive », comme le dit mon amie Francesca Vailati, est une méthode classique et universelle de traitement qui comprend l’utilisation d’un modèle de diagnostic, des wax-up additifs et des maquettes acryliques ou mock-up [2]. Ces derniers fourniront une quantité importante d’informations de diagnostic et d’économie du substrat de dent, dont l’importance ne peut être sous-estimée dans la réalisation, la fonctionnalité et la longévité de la restauration finale. Il va sans dire que l’approche additive dans les cas de réhabilitations complètes implique souvent l’utilisation d’« outils occlusaux » variés (fig. 2a à f), tels que la relation centrée et le principe de Dahl [3], ainsi que l’augmentation de dimension verticale d’occlusion [4-5].
Êtes-vous l’inventeur de cette approche de la dentisterie additive ? Si non, qui vous a inspiré ?
Si on relit l’article de 1999, je suppose que oui. Pour ma part, j’ai été influencé par mon frère Michel au travers des merveilleux wax-up additifs qu’il réalisait pour nos cas cliniques. Notre premier cas avec mock-up additif date de 1992.
Qu’est-ce qui a permis cette dentisterie additive ? Est-ce uniquement l’adhésion ?
Quelles sont les indications principales de cette dentisterie additive ?
Dans le contexte de cette question, les termes additif et adhésif sont pratiquement synonymes. Les indications de l’approche additive sont innombrables. Je retournerais la question en disant : « Quelles sont les indications de l’approche classique soustractive ? » Pratiquement aucune, peut-être juste le remplacement de restaurations coronaires classiques. D’ailleurs, même la dentisterie soustractive se doit d’être additive en second lieu, afin de limiter la perte excessive de tissus intacts. L’exemple classique est l’érosion dentaire, dont les cas sévères peuvent être traités par couronnes classiques, mais en incluant souvent une augmentation de dimension verticale, pour limiter le besoin d’allongements de couronnes cliniques, etc.
Cette dentisterie additive est-elle plus facile ou plus difficile que la dentisterie soustractive ?
Cela dépend totalement de quel point de vue l’on se place. Sur le plan de la planification, les deux techniques sont semblables, l’utilisation de maquettes additives provisoires remplace les restaurations provisoires classiques par couronnes. Il y a une courbe d’apprentissage pour maîtriser les maquettes acryliques, et je suggère l’utilisation de résines de type « polyméthyl-méthacrylates », superbes sur le plan esthétique (fig. 3a à c), faciles à ajuster et à réparer, contrairement aux matériaux de type bisacryl. Sur le plan de la préparation dentaire, il faut reconnaître que plus l’approche est conservatrice, plus elle demande de soin et de délicatesse. Sur le plan de la restauration, l’adhésion et le scellement adhésif demandent une attention très particulière aux étapes et protocoles de collage. Au contraire, le scellement traditionnel de la dentisterie soustractive requiert peu de connaissances. Le bilan est donc en faveur de la dentisterie soustractive, si l’on prend en compte le degré de difficulté pratique. Mais si l’on considère que l’approche additive va permettre d’éviter un grand nombre de traitements et complications, alors le bilan bascule complètement. Sur cette liste de complications figurent les coûts et problèmes liés aux traitements endodontiques (pulpes mises en danger par la préparation dentaire), l‘utilisation de tenons (pour satisfaire aux principes de rétention et forme de résistance), les chirurgies parodontales (afin d’augmenter la hauteur de rétention et d’exposer les marges de préparation), etc.
Comment enseignez-vous cette dentisterie additive ?
Finalement, la restauration elle-même ne représente que la confirmation de l’étape diagnostique ci-dessus. Le choix de la technique variera selon la sévérité du cas. Mais je pense qu’il est important pour le praticien d’avoir dans son bagage une multitude de techniques allant des techniques directes aux techniques semi-directes (CAO/FAO), semi-indirectes et indirectes, afin de couvrir les besoins du patient tout en respectant une approche socio-économique. Le rapport coût/efficacité et l’approche inhérente minimalement invasive des matériaux à base de résine signifient qu’ils gagnent également en popularité dans les procédures de conception assistée par ordinateur/fabrication assistée par ordinateur (CAO/FAO). L’approche bi-laminaire (fig. 2f), ou technique sandwich [5-8] (facettes linguales en résine composite doublées de facettes vestibulaires en porcelaine), est un merveilleux exemple des possibilités qui sont offertes aujourd’hui pour répondre individuellement à chaque situation clinique.
Cette dentisterie additive est-elle suffisamment développée chez les praticiens ? Les modalités
de remboursement des assurances sociales incitent-elles les praticiens à être additifs ?
Non, je suppose que le système de remboursement social décourage le praticien, car les assurances ne sont pas à jour sur les techniques modernes de la dentisterie adhésive. Il y a donc bien du travail, mais je suis optimiste et je pense que le changement est nécessaire et donc possible. Il est primordial de faire passer un message très clair au sujet des conséquences/complications de la dentisterie classique soustractive. L’analyse sur le long terme démontrera que le coût social de l’approche additive est moindre que celui de l’approche classique.
Quelle est votre stratégie pour rendre le monde dentaire plus additif ?
Un programme intensif d’éducation, recherche et publication et, comme nous l’avons mentionné plus haut, suivre l’enseignement MPAR !
Commentaires