La principale complication observée lors de l’avulsion des dents de sagesse mandibulaires (DDS) est l’atteinte du nerf alvéolaire inférieur (NAI) et l’apparition de paresthésie/anesthésie de la zone labio-mentonière qui intervient dans 0,4 à 9 % des cas selon les études, du fait de la proximité entre l’apex de la dent de sagesse et le NAI. L’atteinte du nerf lingual peut aussi intervenir, de façon moins fréquente.
La coronectomie de la DDS a été proposée voici plusieurs années pour traiter les cas à risque de paresthésie : cette intervention consiste à éliminer la couronne, tout en laissant les racines de la dent, sans les luxer, à quelques millimètres sous le rebord osseux. Il n’est pas nécessaire de traiter la pulpe exposée.
La principale indication de cette technique est la situation où la proximité entre le NAI et l’apex de la DDS permet de prédire une lésion (compression, arrachement…) du nerf lors de l’extraction complète de la dent : le recours au CBCT permet de préciser cette indication. Les principales contre-indications sont les extractions de DDS cariées ou à pulpe non vitale, ou bien les cas où une distalisation de la 2e molaire est prévue par orthodontie.
Les complications des coronectomies sont semblables aux autres complications de l’extraction des DDS (douleur, infection, saignement, alvéolite…). À moyen terme, il arrive que la racine résiduelle migre en position crestale, ce qui facilite alors son extraction, sans risque pour le NAI.
Il apparaît que cette technique fait encore débat auprès des praticiens concernés. Ainsi, une revue systématique de littérature et méta-analyse récente a été conduite, avec pour objectif d’évaluer l’intérêt et les risques de la coronectomie des DDS en comparaison avec l’extraction complète de ces dents dans les cas à risque de lésion du NAI.
Elle a permis d’inclure 42 articles, dont 29 études de cohorte et 13 études cas-témoin. Les données de 3 905 patients ont été compilées, avec un âge moyen de 26 ans (groupe contrôle) ou 28 ans (groupe coronectomie). La majorité des patients n’avaient pas de problème de santé. Au sein de cette cohorte, la plupart des patients ont eu une coronectomie (2 983 patients = 76,4 %).
Les résultats ont montré que les principales complications postopératoires étaient la douleur (n = 406 ; 10,39 %), la migration de racine résiduelle (n = 312 ; 7,99 %), la nécessité d’une réintervention (n = 200 ; 5,12 %), l’extraction de la racine (n = 178 ; 4,55 %), l’infection (n = 143 ; 3,66 %), l’alvéolite (n = 46 ; 1,17 %), la perte de sensibilité du NAI (n = 39 ; 0,99 %), et la perte de sensibilité du nerf lingual (n = 5 ; 0,12 %).
L’analyse statistique a révélé que la coronectomie permettait de diminuer la fréquence de perte de sensibilité du NAI (OR : 0,14 ; P = 0,0001), de réduire la douleur postopératoire (OR : 0,97 ; P = 0,01) et l’incidence de l’alvéolite (OR : 0,38 ; P = 0,01) par rapport à l’extraction complète de la dent. Cependant, le risque de réintervention était plus élevé avec la coronectomie (OR : 5,38 ; P = 0,01). Il a été observé que la migration des racines laissées en place apparaissait dans 7,99 % des cas et que la distance de migration était de 2,83 mm (+/- 1,5 mm) sur la période d’observation moyenne de 17,3 mois.
Les auteurs n’ont pas trouvé de différence entre les deux techniques en ce qui concerne la perte de sensibilité du nerf lingual ou de l’infection postopératoire.
Commentaire
Les résultats de cette revue systématique ont montré que la coronectomie des DDS permettait de réduire l’atteinte du NAI dans les situations à risque, par rapport à l’extraction complète de la dent. La douleur et la fréquence des alvéolites étaient également diminuées ; en revanche, les réinterventions étaient plus fréquentes lorsqu’une coronectomie était pratiquée.
Ainsi, on peut retenir que la coronectomie est une technique intéressante pour limiter le risque d’atteinte du NAI, dans les cas où le risque de lésions est important du fait d’une proximité avec l’apex des DDS mandibulaires. La nécessité plus fréquente de réintervention doit être signalée au patient lors de la décision thérapeutique.
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