ADF 2022 I Retraitement canalaire en une séance : analyse temps par temps

Environ 23 % des racines des patients ont déjà été traitées au niveau canalaire, parmi lesquelles 16 % seulement répondent aux critères de qualité d’un traitement endodontique [1]. Cela remis dans un contexte de dentisterie contemporaine ultra-préservatrice, le retraitement canalaire est la thérapeutique endodontique la plus usitée (fig. 1). Il ne s’agit pas seulement de nettoyer des canaux, mais bien de sauver des dents : en traitant des racines infectées, en guérissant des lésions osseuses inflammatoires d’origine endodontique, en assurant les fondations d’un projet prothétique destiné à assurer un rôle fonctionnel, esthétique.

Le diagnostic et l’identification des facteurs de risque. Le bon diagnostic permettra de valider l’option thérapeutique et de donner un premier pronostic à la dent qui sera traitée. Il s’agira également d’identifier les facteurs de risques médicaux (pathologies, traitements en cours… ; par exemple, un risque d’endocardite infectieuse sera une contre-indication au retraitement canalaire), loco-régionaux (structures anatomiques nobles, par exemple le nerf alvéolaire inférieur attenant à l’apex d’une molaire mandibulaire), locaux (butée, perforation, instruments fracturés, etc.).

L’anesthésie. Elle doit être efficace pour les deux parties : pour le patient et sa tranquillité pendant l’intervention, pour le confort du chirurgien-dentiste durant une procédure exigeante en concentration. Quelle molécule ? Quelle concentration d’adrénaline ? Quelle technique d’anesthésie ? Quel matériel pour l’anesthésie ?

Le champ opératoire (fig. 2). Il est clairement établi que la lésion apicale est une pathologie d’origine endodontique et de nature infectieuse [2]. Il est donc nécessaire d’isoler la dent de son environnement, qui est lui aussi de nature infectieuse (salive, plaque, tartre…), pouvant être à l’origine de contamination secondaire ne permettant pas à nos traitements d’être efficaces [3]. La digue permettra également le confort de l’opérateur et du patient pendant l’intervention, mais aussi la sécurité de la procédure face aux risques d’ingestion/inhalation (instruments, irrigants…).

La cavité d’accès (fig. 3) : aussi petite que possible, aussi large que nécessaire. Il s’agira de réaliser un nouvel accès aux canaux, sans compromettre ni le pronostic biomécanique (préservation des structures dentaires), ni le pronostic endodontique (lecture complète de l’anatomie). Avec quel matériel travailler correctement l’anatomie du plancher pulpaire tout en ayant une excellente visibilité : ultrasons ? fraises ?

La désobturation. Comment réaliser une désobturation efficiente ? Qui enlève un maximum de gutta sans compromettre l’intégrité dentinaire (butée, fausse route…) ? Désobturation mécanisée ? Manuelle ? Avec ou sans solvant ?

La perméabilité. Si elle a longtemps fait débat dans la littérature [4], elle permet aujourd’hui de sécuriser la trajectoire canalaire, de s’assurer de la vacuité du canal, et d’obtenir la longueur de travail. Comment s’assurer de la bonne reproductibilité de sa longueur de travail ? Vérification avec le localisateur d’apex ? Vérification radiographique ? Les deux ?

L’instrumentation (fig. 4). À l’instar de la cavité d’accès, le travail instrumental se doit d’être aussi petit que possible, aussi large que nécessaire, même dans un contexte de réintervention. Les canaux ayant déjà été préparés, il faudra s’adapter à la situation clinique : si les canaux étaient sous-préparés, un élargissement canalaire sera indispensable afin d’obtenir un volume suffisant pour désinfecter correctement. Si les canaux étaient surpréparés, un élargissement canalaire ne sera peut-être pas nécessaire. La réintervention nécessite-t-elle une certaine conicité instrumentale ? Une certaine largeur de travail (diamètre apical) ? Ai-je bien éliminé les anciens biomatériaux d’obturation ?

La désinfection (fig. 5). L’anatomie canalaire est bien plus complexe qu’il nous est permis de la visualiser cliniquement ou radiographiquement. D’un tronc principal (le canal) peuvent partir de nombreuses arborescences : canaux latéraux, canaux secondaires, canaux accessoires, delta apicaux, isthmes, sillons, etc. [5]. L’anatomie des canaux principaux n’est elle-même pas simple, avec une forme ovale dans la plupart des cas, mais qui peut également être conique, pyramidale, en ruban (ou aplati), en huit, en C, trapézoïdal, en goutte d’eau, etc. [6]. Nos instruments de préparation imprimant une forme ronde, cela ne concorde pas avec l’anatomie canalaire, dont 55 % des surfaces peuvent ne pas être touchées. Cela engendre des débris non nettoyés (smear layer, tissu pulpaire inflammatoire ou nécrosé, biofilm bactérien, toxines, etc.) [7] pouvant être responsables d’infection secondaire [3]. L’instrumentation canalaire n’est donc pas suffisante pour la désinfection canalaire ; elle a pour rôle de créer un volume canalaire pour les irrigants. Quels irrigants utiliser ? Avec quel matériel apporter les irrigants au sein des canaux ? Faut-il activer la solution d’irrigation ? Jusqu’où amener l’irrigant par rapport à la longueur de travail ?

L’obturation canalaire (fig. 6). Il est impossible de rendre un canal stérile, malgré le travail d’instrumentation et de désinfection. L’obturation canalaire aura donc pour rôle de combler un maximum de volume endodontique afin d’empêcher la percolation bactérienne coronaire, afin d’entomber les bactéries restantes intracanalaires, de sceller la porte de sortie apicale (dont les fluides, par exemple en cas de lésion apicale, peuvent remonter au niveau canalaire et constituer un apport nutritif pour les bactéries).

En plus des aspects techniques, cette démonstration en direct permettra également de montrer le travail indispensable du binôme praticien/aide opératoire à chaque étape du retraitement canalaire, afin d’assurer l’ergonomie et l’efficience nécessaire à cette intervention.