Les préparations réalisées en prothèse scellée requièrent l’absence de contre dépouille et l’obtention d’une bonne opposition de paroi. Ces formes géométriques, garantes de la rétention de la prothèse, sont malheureusement éloignées des pertes de substance rencontrées cliniquement et il est souvent nécessaire de préparer des tissus sains pour les obtenir. Ce délabrement additionnel, parfois très mutilant, participe à l’affaiblissement mécanique de la dent.
En effet, c’est avant tout l’importance de la perte de substance qui conditionne la résistance mécanique d’une dent. Et il faut admettre que la problématique est souvent posée à l’envers en matière de dentisterie restauratrice ou prothétique ; praticien et patient s’interrogent toujours sur la longévité supposée des restaurations. Si cette interrogation demeure toute naturelle, elle est en définitive peu pertinente. Car c’est la durée de vie de la dent support qui compte et non celle de la restauration ! La littérature présente des données intéressantes à cet égard. Deux conclusions édifiantes peuvent être tirées d’études menées à long terme sur des prothèses scellées (de type bridges) et sur des prothèses collées (de type inlays/onlays/overlays) (1, 2).
• Les taux d’échecs sont voisins pour les deux approches, situés entre 25 et 30 % à 15 ans. Les restaurations collées ne sont donc pas « meilleures », en valeur absolue, que les restaurations scellées.
• Mais si l’on analyse les types d’échec, seules 10 % environ des restaurations collées ne peuvent être refaites, contre plus de 60 % des restaurations scellées (réalisées certes dans une étude rétrospective qui invite à penser que le suivi des patients fut moins rigoureux).
C’est avec la volonté de limiter une amputation arbitraire des tissus biologiques (cotes de préparations), de s’approcher du comportement mécanique et optique de la dent naturelle qu’il semble aujourd’hui intéressant de décider des critères de préparation pour restaurations adhésives (3). L’adhésion aux tissus dentaires permet de s’affranchir en partie du besoin d’encastrement et autorise souvent des préparations plus conservatrices. Cette approche séduisante ne doit pourtant pas nous orienter vers une conservation dogmatique de tous les tissus non cariés ou non fracturés. L’objectif fondamental doit être d’optimiser la survie de la dent restaurée sur l’arcade. Il faut savoir préparer les parois dont la valeur mécanique ne permet pas de supporter les contraintes (stress de polymérisation, occlusion) afin de ne pas compromettre l’avenir du binôme dent/restauration. Dans le même esprit, le type de préparation devrait également être guidé par les impératifs techniques du laboratoire et les propriétés des matériaux utilisés ; les composites et les céramiques nous imposent de fait leur lot d’impératifs, qu’ils soient mécaniques (épaisseur régulière du matériau par exemple) ou optiques (luminosité/saturation).
On comprend dès lors que les préparations d’inlays/onlays/overlays ne sont pas standardisées (contrairement à celles des couronnes) et qu’elles peuvent prendre des formes cliniques variées. Concernant le secteur maxillaire postérieur, notamment au niveau des prémolaires, nous devons concilier biomécanique et bio-esthétique. Au minimum un défi, souvent une gageure ! Aussi, une réflexion méthodique et objective de la perte de substance prime sur le simple respect de cotes de préparation. Dans cet esprit, cet article se propose de traiter les questions suivantes :
– les impératifs biologiques des préparations (établissant une protection dentino-pulpaire efficace et durable) ou comment traiter la dentine le jour de la préparation ? Et quels effets sur la pérennité prothétique ?
– les impératifs biomécaniques (limitant les risques de fracture secondaire du substrat dentaire) : ou comment décider du recouvrement des cuspides ?
– les impératifs liés aux matériaux d’assemblage (colles) et aux matériaux prothétiques utilisés (limitant les risques de fracture des pièces prothétiques) : facteur C et stress de polymérisation, épaisseur uniforme des pièces prothétiques ?
– les impératifs esthétiques ou à quel niveau situer la limite cervicale vestibulaire ?
Les impératifs biologiques
Les indications des restaurations indirectes des dents postérieures découlent le plus souvent d’atteintes carieuses et/ou traumatiques. Les cavités à préparer sont ainsi essentiellement dentinaires. La qualité du collage des inlays/onlays dans ces cavités dépend donc en grande partie de la qualité de l’hybridation dentinaire (4, 5). Pour de nombreux praticiens, l’hybridation dentinaire est réalisée au moment de l’assemblage de la pièce prothétique. Or depuis plus de vingt ans, de nombreuses études (de 4 à 9), ont mis en avant les avantages qu’une hybridation dentinaire (appelé aussi hybridisation dentinaire) peut avoir lorsqu’elle est pratiquée lors du premier rendez-vous clinique, celui de la préparation de la cavité. Ce concept est appelé le « scellement dentinaire immédiat » (fig. 1 et 2).
a et b - Préparation pour onlay sur prémolaire. Effectuée sous digue, la préparation de la cavité d’inlay est menée classiquement.
c) Après excavation des tissus cariés, la partie distale de la cuspide vestibulaire est éliminée tandis que la partie mésiale, qui répond aux critères de conservation, est préservée. La dentine est ensuite hybridée et les petites contre-dépouilles sont comblées avec du composite fluide.
d) Suite à l’empreinte, une résine à prise retard est photopolymérisée dans la cavité Aucun ciment n’est requis, la cavité est au contraire garnie de glycérine afin d’éviter toute liaison entre la base en composite et l’inlay provisoire, dont la seule fonction est de maintenir les dents adjacentes et antagonistes dans leur position originelle.
e) Onlay assemblé.
a et b - Préparation pour onlay sur prémolaire. Effectuée sous digue, la préparation de la cavité d’inlay est menée classiquement.
c) Après excavation des tissus cariés, la partie distale de la cuspide vestibulaire est éliminée tandis que la partie mésiale, qui répond aux critères de conservation, est préservée. La dentine est ensuite hybridée et les petites contre-dépouilles sont comblées avec du composite fluide.
d) Suite à l’empreinte, une résine à prise retard est photopolymérisée dans la cavité Aucun ciment n’est requis, la cavité est au contraire garnie de glycérine afin d’éviter toute liaison entre la base en composite et l’inlay provisoire, dont la seule fonction est de maintenir les dents adjacentes et antagonistes dans leur position originelle.
e) Onlay assemblé.
a et b - Préparation pour onlay sur prémolaire. Effectuée sous digue, la préparation de la cavité d’inlay est menée classiquement.
c) Après excavation des tissus cariés, la partie distale de la cuspide vestibulaire est éliminée tandis que la partie mésiale, qui répond aux critères de conservation, est préservée. La dentine est ensuite hybridée et les petites contre-dépouilles sont comblées avec du composite fluide.
d) Suite à l’empreinte, une résine à prise retard est photopolymérisée dans la cavité Aucun ciment n’est requis, la cavité est au contraire garnie de glycérine afin d’éviter toute liaison entre la base en composite et l’inlay provisoire, dont la seule fonction est de maintenir les dents adjacentes et antagonistes dans leur position originelle.
e) Onlay assemblé.
a et b - Préparation pour onlay sur prémolaire. Effectuée sous digue, la préparation de la cavité d’inlay est menée classiquement.
c) Après excavation des tissus cariés, la partie distale de la cuspide vestibulaire est éliminée tandis que la partie mésiale, qui répond aux critères de conservation, est préservée. La dentine est ensuite hybridée et les petites contre-dépouilles sont comblées avec du composite fluide.
d) Suite à l’empreinte, une résine à prise retard est photopolymérisée dans la cavité Aucun ciment n’est requis, la cavité est au contraire garnie de glycérine afin d’éviter toute liaison entre la base en composite et l’inlay provisoire, dont la seule fonction est de maintenir les dents adjacentes et antagonistes dans leur position originelle.
e) Onlay assemblé.
a et b - Préparation pour onlay sur prémolaire. Effectuée sous digue, la préparation de la cavité d’inlay est menée classiquement.
c) Après excavation des tissus cariés, la partie distale de la cuspide vestibulaire est éliminée tandis que la partie mésiale, qui répond aux critères de conservation, est préservée. La dentine est ensuite hybridée et les petites contre-dépouilles sont comblées avec du composite fluide.
d) Suite à l’empreinte, une résine à prise retard est photopolymérisée dans la cavité Aucun ciment n’est requis, la cavité est au contraire garnie de glycérine afin d’éviter toute liaison entre la base en composite et l’inlay provisoire, dont la seule fonction est de maintenir les dents adjacentes et antagonistes dans leur position originelle.
e) Onlay assemblé.
a et b - Remplacement d’un ancien amalgame sur une 26. Après excavation, la cuspide mésiovestibulaire présente un rapport hauteur/largeur défavorable et une fêlure cervicale (flèche) (b) ; elle est éliminée.
c) Vue finale de la préparation après hybridation de la dentine.
d) Assemblage terminé.
a et b - Remplacement d’un ancien amalgame sur une 26. Après excavation, la cuspide mésiovestibulaire présente un rapport hauteur/largeur défavorable et une fêlure cervicale (flèche) (b) ; elle est éliminée.
c) Vue finale de la préparation après hybridation de la dentine.
d) Assemblage terminé.
a et b - Remplacement d’un ancien amalgame sur une 26. Après excavation, la cuspide mésiovestibulaire présente un rapport hauteur/largeur défavorable et une fêlure cervicale (flèche) (b) ; elle est éliminée.
c) Vue finale de la préparation après hybridation de la dentine.
d) Assemblage terminé.
a et b - Remplacement d’un ancien amalgame sur une 26. Après excavation, la cuspide mésiovestibulaire présente un rapport hauteur/largeur défavorable et une fêlure cervicale (flèche) (b) ; elle est éliminée.
c) Vue finale de la préparation après hybridation de la dentine.
d) Assemblage terminé.
Il présente un certain nombre d’avantages biologiques :
• la préparation, a fortiori réalisée sous digue, permet l’excavation de la dentine infectée (10). Le scellement dentinaire immédiat maintient le complexe dentino-pulpaire à l’abri de toute réinfection bactérienne pendant la phase de temporisation, ne dusse-t-elle durer qu’une heure (technique CFAO)
• l’hybridation dentinaire est découplée de l’assemblage prothétique, ce qui évite l’effondrement du réseau collagènique dentinaire (sous la pression d’insertion de la pièce). Il en résulte une augmentation de la force de collage en valeur absolue (5, 9). Ceci signifie aussi, et par extension, moins d’échecs prothétiques de type fracture ou décollement dont il a été montré qu’ils étaient en grande partie liés à un collage dentinaire de qualité insuffisante (11)
• la couche hybride a le temps de « maturer », c’est-à-dire permettre une dissipation du stress de polymérisation dans un facteur de configuration idéal (puisque seul le versant dentinaire est collé, le versant prothétique restant libre) (12)
• la couche de bonding est généralement « renforcée » par une épaisseur variable de composite (composite fluide si l’épaisseur est inférieure à 1 mm, composite de restauration de viscosité moyenne dans les autres cas). Ceci permet de combler certaines petites contre-dépouilles.
Le scellement dentinaire immédiat offre également un certain nombre d’avantages cliniques :
• absence de sensibilités postopératoires et durant la phase de temporisation pour le patient
• aucune nécessité de « coller » la restauration provisoire ; aucune possibilité de contamination dentinaire par les produits de temporisation. Le plus souvent une simple résine photopolymérisable à prise retard peut être utilisée, dans le seul but de maintenir les dents adjacentes et antagonistes dans leur position originelle (ie. Telio Inlays™, Vivadent)
• anesthésie souvent rendue inutile au moment de l’assemblage.
Les impératifs biomécaniques
La résistance mécanique d’une dent est illustrée cliniquement, par la quantité d’émail résiduel au niveau cervical, par le rapport épaisseur/hauteur des parois ainsi que par la continuité des parois.
Lorsque le rapport hauteur/largeur d’une cuspide devient supérieur à 1, il convient d’étudier la question du recouvrement cuspidien. Cette règle s’appuie sur l’étude de la structure histo-anatomique d’une cuspide et vise à prévenir les fractures sous la ligne amélo-cémentaire souvent synonyme d’extraction (3, 13) (fig. 3).
a) Visualisation de la structure histo-anatomique d’une prémolaire supérieure. La courbure de la dentine, convexe au tiers cervical, s’inverse et devient concave entre le tiers cervical et la moitié de la hauteur coronaire, délimitant deux étages distincts du point de vue biomécanique ; l’étage cervical et l’étage occlusal. b) Schématisation d’une cavité d’inlay. Si la largeur de la cavité déborde le sommet d’une cuspide dans le sens vestibulo-palatin, cette dernière doit être recouverte. Si la profondeur de la cavité est supérieure à la largeur de la base d’une paroi résiduelle (hauteur/épaisseur > 1), celle-ci devra être recouverte pour réduire le bras de levier. c) Du point de vue clinique, le recouvrement cuspidien situe la limite cervicale aux environs du tiers cervical de la hauteur coronaire. d) Le reste de la cavité est comblé au composite (rôle de substitut dentinaire), afin de ménager une épaisseur constante pour la pièce prothétique.
Cette approche, loin d’être systématique peut être pondérée par la présence de facteurs positifs qui limitent le besoin de recouvrement. Ainsi la conservation des crêtes marginales, du pont d’émail ou du plafond pulpaire permet de lutter contre la flexion cuspidienne. Ces éléments anatomiques agissent comme des poutres de résistance mécanique.
La valeur mécanique résiduelle d’une dent préparée est aussi à mettre en rapport avec la charge occlusale spécifique. Ce dernier point demeure cependant difficile à évaluer concrètement du point de vue fonctionnel. Les marquages au papier d’occlusion constituent le plus souvent des indications partielles, voire chimériques, sur la charge occlusale réelle que supportent les organes dentaires. Aussi, et quitte à paraître provocateurs, nous ne faisons pas de l’occlusion un critère prioritaire dans le choix du design des préparations. Il convient toutefois de savoir repérer une interférence, une prise en charge excessive en diduction ou une pente cuspidienne marquée.
C’est une fois que l’on a décidé des structures conservables qu’il est possible de statuer sur le pronostic de la dent à restaurer. Outre les considérations endodontiques ou parodontales il convient d’évaluer la fiabilité mécanique de notre restauration.
Le manque, voire l’absence totale de rétention ne constitue plus aujourd’hui une raison pour développer un ancrage intracanalaire nécessitant la dépulpation. C’est la quantité d’émail résiduel en cervical qui décide du pronostic. C’est le garant d’un collage fiable et d’une rigidité suffisante de la dent. Gardé intact, le cercle d’émail cervical est capable de supporter d’importantes forces de compression et de les transmettre horizontalement à la dentine radiculaire via la Jonction Amélo-Dentinaire (JAD) (14). Autrement dit, il est tout à fait envisageable de réhabiliter une dent en recouvrant toutes les cuspides (overlay) même si la préparation n’assure aucune rétention. Mais ce genre de préparation n’est possible que si la quantité d’émail cervical est satisfaisante. Sa conservation permettra d’assurer la fiabilité du collage (possibilité d’isolation/qualité du collage sur l’émail) et de diminuer la hauteur de notre reconstruction, limitant ainsi le bras de levier (fig.4 et 5).
a à e - Ce cas illustre une approche thérapeutique légèrement différente. Le recouvrement complet en vestibulaire permet une esthétique optimale mais élimine tout l’émail. Ces préparations plus conformes à nos souvenirs de prothèse scellée sont aussi plus invasives. Elles diminuent la résistance intrinsèque de la dent et les possibilités de réintervention. En outre, l’utilisation d’un tenon fibré nous semble souvent superflue (collage intraradiculaire peu performant) même si ici le faible diamètre utilisé limite le délabrement. Cette approche présente un intérêt esthétique indéniable mais nous privilégions si possible la conservation de l’émail cervical (Laboratoire Nouvelles Technologies, Asselin Bonichon).
a à e - Ce cas illustre une approche thérapeutique légèrement différente. Le recouvrement complet en vestibulaire permet une esthétique optimale mais élimine tout l’émail. Ces préparations plus conformes à nos souvenirs de prothèse scellée sont aussi plus invasives. Elles diminuent la résistance intrinsèque de la dent et les possibilités de réintervention. En outre, l’utilisation d’un tenon fibré nous semble souvent superflue (collage intraradiculaire peu performant) même si ici le faible diamètre utilisé limite le délabrement. Cette approche présente un intérêt esthétique indéniable mais nous privilégions si possible la conservation de l’émail cervical (Laboratoire Nouvelles Technologies, Asselin Bonichon).
a à e - Ce cas illustre une approche thérapeutique légèrement différente. Le recouvrement complet en vestibulaire permet une esthétique optimale mais élimine tout l’émail. Ces préparations plus conformes à nos souvenirs de prothèse scellée sont aussi plus invasives. Elles diminuent la résistance intrinsèque de la dent et les possibilités de réintervention. En outre, l’utilisation d’un tenon fibré nous semble souvent superflue (collage intraradiculaire peu performant) même si ici le faible diamètre utilisé limite le délabrement. Cette approche présente un intérêt esthétique indéniable mais nous privilégions si possible la conservation de l’émail cervical (Laboratoire Nouvelles Technologies, Asselin Bonichon).
a à e - Ce cas illustre une approche thérapeutique légèrement différente. Le recouvrement complet en vestibulaire permet une esthétique optimale mais élimine tout l’émail. Ces préparations plus conformes à nos souvenirs de prothèse scellée sont aussi plus invasives. Elles diminuent la résistance intrinsèque de la dent et les possibilités de réintervention. En outre, l’utilisation d’un tenon fibré nous semble souvent superflue (collage intraradiculaire peu performant) même si ici le faible diamètre utilisé limite le délabrement. Cette approche présente un intérêt esthétique indéniable mais nous privilégions si possible la conservation de l’émail cervical (Laboratoire Nouvelles Technologies, Asselin Bonichon).
a à e - Ce cas illustre une approche thérapeutique légèrement différente. Le recouvrement complet en vestibulaire permet une esthétique optimale mais élimine tout l’émail. Ces préparations plus conformes à nos souvenirs de prothèse scellée sont aussi plus invasives. Elles diminuent la résistance intrinsèque de la dent et les possibilités de réintervention. En outre, l’utilisation d’un tenon fibré nous semble souvent superflue (collage intraradiculaire peu performant) même si ici le faible diamètre utilisé limite le délabrement. Cette approche présente un intérêt esthétique indéniable mais nous privilégions si possible la conservation de l’émail cervical (Laboratoire Nouvelles Technologies, Asselin Bonichon).
a à e - Un délabrement initial important et une symptomatologie pulpaire nous ont conduits à recouvrir les cuspides de cette seconde prémolaire et à effectuer un traitement radiculaire. La base en composite n’est pas supportée par des tenons ce qui limite la fragilisation des racines. Son épaisseur et sa morphologie ne sont pas établies en fonction des critères de rétention habituelle de la prothèse scellée, mais permettent de réaliser une pièce prothétique d’épaisseur uniforme, comprise entre 2 et 3 mm. Pour l’assemblage, l’utilisation de composite de restauration photopolymérisable est ainsi rendue possible et ce choix participe à la qualité biomécanique de l’ensemble du binôme dent/restauration.
a à e - Un délabrement initial important et une symptomatologie pulpaire nous ont conduits à recouvrir les cuspides de cette seconde prémolaire et à effectuer un traitement radiculaire. La base en composite n’est pas supportée par des tenons ce qui limite la fragilisation des racines. Son épaisseur et sa morphologie ne sont pas établies en fonction des critères de rétention habituelle de la prothèse scellée, mais permettent de réaliser une pièce prothétique d’épaisseur uniforme, comprise entre 2 et 3 mm. Pour l’assemblage, l’utilisation de composite de restauration photopolymérisable est ainsi rendue possible et ce choix participe à la qualité biomécanique de l’ensemble du binôme dent/restauration.
a à e - Un délabrement initial important et une symptomatologie pulpaire nous ont conduits à recouvrir les cuspides de cette seconde prémolaire et à effectuer un traitement radiculaire. La base en composite n’est pas supportée par des tenons ce qui limite la fragilisation des racines. Son épaisseur et sa morphologie ne sont pas établies en fonction des critères de rétention habituelle de la prothèse scellée, mais permettent de réaliser une pièce prothétique d’épaisseur uniforme, comprise entre 2 et 3 mm. Pour l’assemblage, l’utilisation de composite de restauration photopolymérisable est ainsi rendue possible et ce choix participe à la qualité biomécanique de l’ensemble du binôme dent/restauration.
a à e - Un délabrement initial important et une symptomatologie pulpaire nous ont conduits à recouvrir les cuspides de cette seconde prémolaire et à effectuer un traitement radiculaire. La base en composite n’est pas supportée par des tenons ce qui limite la fragilisation des racines. Son épaisseur et sa morphologie ne sont pas établies en fonction des critères de rétention habituelle de la prothèse scellée, mais permettent de réaliser une pièce prothétique d’épaisseur uniforme, comprise entre 2 et 3 mm. Pour l’assemblage, l’utilisation de composite de restauration photopolymérisable est ainsi rendue possible et ce choix participe à la qualité biomécanique de l’ensemble du binôme dent/restauration.
a à e - Un délabrement initial important et une symptomatologie pulpaire nous ont conduits à recouvrir les cuspides de cette seconde prémolaire et à effectuer un traitement radiculaire. La base en composite n’est pas supportée par des tenons ce qui limite la fragilisation des racines. Son épaisseur et sa morphologie ne sont pas établies en fonction des critères de rétention habituelle de la prothèse scellée, mais permettent de réaliser une pièce prothétique d’épaisseur uniforme, comprise entre 2 et 3 mm. Pour l’assemblage, l’utilisation de composite de restauration photopolymérisable est ainsi rendue possible et ce choix participe à la qualité biomécanique de l’ensemble du binôme dent/restauration.
La réduction des cuspides et la régularisation des marges doivent être idéalement finalisées avant de réaliser le scellement dentinaire immédiat. Cette méthodologie permet de mieux contrôler l’hybridation complète de la plaie dentinaire et l’élimination des contre-dépouilles (fig. 1b, c). Nous préférons réaliser la préparation sous digue avec un meilleur accès et en limitant le risque de trop enfouir les limites. Si la situation de celles-ci ne permet pas la mise en place d’un champ étanche, une remontée de marge pourra être réalisée au moment du scellement dentinaire.
Les impératifs liés aux matériaux
Il convient de distinguer deux aspects, l’épaisseur des pièces prothétiques d’une part, et les conditions de photo-polymérisation du matériau d’assemblage d’autre part.
1. Une épaisseur faible (<2 mm) est synonyme d’une plus grande fragilité lorsque les restaurations sont collées sur la dentine (la majorité des cas du quotidien) (15). Une épaisseur supérieure à 3 mm n’apporte pas d’amélioration significative de la résistance des pièces prothétiques (11, 16, 17). De plus, 2 à 3 mm d’épaisseur sont le plus souvent compatibles avec le maintien de la vitalité pulpaire et permettent en outre une polymérisation efficace. Ce sont les valeurs à garder à l’esprit lorsque nous démarrons nos préparations. Les fraises calibrées sont à cet égard les bienvenues. Attention toutefois à la tentation d’augmenter l’épaisseur des onlays (cas des dents dépulpées, « endo-crowns »). Une pièce dont l’épaisseur n’est pas régulière (1,5 mm en certains points, 5 mm à d’autres) est intrinsèquement plus fragile en raison de la libération secondaire de contraintes internes (liées au refroidissement postfrittage pour la céramique, et à la polymérisation pour le composite), à l’origine de microfissures (18, 19). La réalisation systématique du scellement dentinaire immédiat et de bases en composite est un moyen simple pour moduler et harmoniser l’épaisseur des pièces (20).
2. Les restaurations en matériaux cosmétiques (céramique ou composite) nécessitent l’utilisation de colle composite pour leur assemblage. Les raisons en sont le manque naturel de rétention des préparations conservatrices, la faiblesse mécanique des matériaux prothétiques tant qu’ils ne sont pas collés (21) (c’est pourquoi l’occlusion n’est vérifiée qu’après le collage), ainsi que la nécessité d’avoir des propriétés optiques comparables aux matériaux qu’elles assemblent. Mais qui dit colle composite dit retrait de polymérisation, un paramétrique hautement dommageable à la qualité du joint dans un facteur de configuration hautement défavorable (mur à mur), et ce même si l’épaisseur de colle est faible. A moins d’utiliser des colles chémopolymérisables, produisant un stress de polymérisation réduit (car dilué sur plusieurs minutes), ce paramètre n’est pas négligeable. De notre point de vue, l’utilisation de colle chémopolymérisable est exclue, car, si elle réduit le stress de polymérisation, elle augmente de façon brutale celui du praticien (retrait des excès, etc). Il reste les colles duales qui apportent fondamentalement d’excellents résultats (22). Le mode dual présente un avantage pour des polymérisations profondes (pièces de plus de 5 millimètres d’épaisseur, épaisseur rappelons-le potentiellement dommageable du point de vue mécanique). Utilisée « en mode chémo », sans être photo activée avant plusieurs minutes, cette famille de colle présente les mêmes attraits que les produits strictement « chémo », mais aussi les mêmes écueils…(23). Pour ces raisons, nous privilégions l’utilisation de colle strictement photopolymérisable.
La solution miracle n’existe pas. Pourtant, des arguments développés en amont, nous dégageons un concept global de réalisation des préparations, à la fois simple, rationnel et confortable pour l’opérateur (24, 25) ; nous recommandons ainsi l’utilisation de composite de restauration photopolymérisable préchauffé (60°C), puis polymérisé longuement (et sous refroidissement à l’eau après 30s), au moyen de lampes puissantes (P>800 mW/cm2), au travers de pièces prothétiques dont l’épaisseur est comprise entre 2 et 3 mm, et dont l’insertion aura été assistée préalablement par des embouts ultrasonores (26). Cette approche s’adresse de préférence à des préparations souvent relativement « plates », choquantes pour certains, mais au facteur de configuration rendu très favorable. Ce type de préparations allant de pair avec le respect des paramètres biomécaniques décrits précédemment, qui ont l’avantage d’être objectifs et simplement intégrables à la pratique quotidienne.
Les impératifs esthétiques
Les dents maxillaires sont exposées au sourire le plus crispé. Ainsi, et au niveau des prémolaires en particulier, les préparations ne peuvent ignorer cette composante.
Après l’intégration des impératifs biomécaniques, plusieurs questions émergent naturellement lorsqu’un recouvrement de la (des) cuspide(s) vestibulaire(s) est indiqué :
1. Où situer la limite cervicale ? Mécaniquement parlant, 2 mm de recouvrement suffisent sur un support dentinaire. Mais situer la marge vestibulaire à 2 mm du sommet de cuspide est rarement recevable du point de vue esthétique car à ce niveau la couleur est très dépendante de l’émail, et sa reproduction en céramique ou en composite est particulièrement délicate. Restent deux choix : le réflexe naturel, issu de notre éducation de prothèse conventionnelle scellée, est de positionner un congé en situation juxta-gingival. Nous sommes alors dans une logique de type « facette » ou « veneerlay » : esthétique maximale, mais aussi difficulté technique maximale (isolation, préparation, collage). La seconde option consiste à situer la marge dans la région du tiers cervical de la dent. Du point de vue biomécanique, c’est l’option idéale car elle maintient un important ferrule amélaire (27). Du point de vue du collage ensuite, l’émail résiduel garantit une force d’adhésion et une étanchéité optimale. Du point de vue clinique enfin, la réalisation est aisée, et le résultat esthétique est le plus souvent acceptable (cependant jamais parfait). Cette formule constitue à nos yeux le compromis idéal, à défaut d’être toujours applicable.
2. Quelle forme pour la limite cervicale ? un congé quart-de-rond ou quart d’ellipse constitue une option communément admise. Elle est cependant inutilement consommatrice de tissus et assez longue à réaliser précisément. Avec les matériaux de type disilicate de lithium ou composites micro(nano)-hybrides, une finition biseautée entre 30 et 45 degrés ne pose pas de problème en termes de résistance des matériaux prothétiques, est facile et rapide à exécuter cliniquement tout en minimisant la perte d’émail et en sectionnant les prismes plus perpendiculairement à leur grand axe, ce qui améliore encore la qualité du collage. C’est la technique que nous privilégions.
a et b -Du seul point de vue esthétique, situer les limites en juxta-gingival permet une intégration esthétique plus aisée. Ces préparations, de type veneerlay, peuvent présenter un attrait au niveau des prémolaires.
a et b -Du seul point de vue esthétique, situer les limites en juxta-gingival permet une intégration esthétique plus aisée. Ces préparations, de type veneerlay, peuvent présenter un attrait au niveau des prémolaires.
a à f - Une situation au tiers cervical rassemble plusieurs avantages. Du point de vue biomécanique, c’est l’option idéale car elle maintient un important ferrule amélaire. Ici, malgré la présence de trois parois résiduelles, la fissure de la paroi mésiale, le rapport hauteur/largeur des parois supérieur à 1 et l’occlusion traumatisante (bruxisme excentré) nous ont conduits à un recouvrement cuspidien complet. La radiographie de contrôle est édifiante si l’on compare la matière résiduelle sur la première et la seconde prémolaire (overlay vs couronne et inlay core). Du point de vue du collage ensuite, l’émail résiduel garantit une force d’adhésion et une étanchéité optimale. Malgré le risque inhérent à ce type de situation clinique, l’option choisie est pour nous de très loin la plus sûre, car moins mutilante et développant un bras de levier nettement plus faible. Du point de vue clinique enfin, la réalisation est aisée, et le résultat esthétique est le plus souvent acceptable (cependant jamais parfait). L’utilisation de filtres polarisants (Polar_eyes™, www.emulation.gr) aide considérablement à l’enregistrement de la couleur (dentinaire notamment).
a à f - Une situation au tiers cervical rassemble plusieurs avantages. Du point de vue biomécanique, c’est l’option idéale car elle maintient un important ferrule amélaire. Ici, malgré la présence de trois parois résiduelles, la fissure de la paroi mésiale, le rapport hauteur/largeur des parois supérieur à 1 et l’occlusion traumatisante (bruxisme excentré) nous ont conduits à un recouvrement cuspidien complet. La radiographie de contrôle est édifiante si l’on compare la matière résiduelle sur la première et la seconde prémolaire (overlay vs couronne et inlay core). Du point de vue du collage ensuite, l’émail résiduel garantit une force d’adhésion et une étanchéité optimale. Malgré le risque inhérent à ce type de situation clinique, l’option choisie est pour nous de très loin la plus sûre, car moins mutilante et développant un bras de levier nettement plus faible. Du point de vue clinique enfin, la réalisation est aisée, et le résultat esthétique est le plus souvent acceptable (cependant jamais parfait). L’utilisation de filtres polarisants (Polar_eyes™, www.emulation.gr) aide considérablement à l’enregistrement de la couleur (dentinaire notamment).
a à f - Une situation au tiers cervical rassemble plusieurs avantages. Du point de vue biomécanique, c’est l’option idéale car elle maintient un important ferrule amélaire. Ici, malgré la présence de trois parois résiduelles, la fissure de la paroi mésiale, le rapport hauteur/largeur des parois supérieur à 1 et l’occlusion traumatisante (bruxisme excentré) nous ont conduits à un recouvrement cuspidien complet. La radiographie de contrôle est édifiante si l’on compare la matière résiduelle sur la première et la seconde prémolaire (overlay vs couronne et inlay core). Du point de vue du collage ensuite, l’émail résiduel garantit une force d’adhésion et une étanchéité optimale. Malgré le risque inhérent à ce type de situation clinique, l’option choisie est pour nous de très loin la plus sûre, car moins mutilante et développant un bras de levier nettement plus faible. Du point de vue clinique enfin, la réalisation est aisée, et le résultat esthétique est le plus souvent acceptable (cependant jamais parfait). L’utilisation de filtres polarisants (Polar_eyes™, www.emulation.gr) aide considérablement à l’enregistrement de la couleur (dentinaire notamment).
a à f - Une situation au tiers cervical rassemble plusieurs avantages. Du point de vue biomécanique, c’est l’option idéale car elle maintient un important ferrule amélaire. Ici, malgré la présence de trois parois résiduelles, la fissure de la paroi mésiale, le rapport hauteur/largeur des parois supérieur à 1 et l’occlusion traumatisante (bruxisme excentré) nous ont conduits à un recouvrement cuspidien complet. La radiographie de contrôle est édifiante si l’on compare la matière résiduelle sur la première et la seconde prémolaire (overlay vs couronne et inlay core). Du point de vue du collage ensuite, l’émail résiduel garantit une force d’adhésion et une étanchéité optimale. Malgré le risque inhérent à ce type de situation clinique, l’option choisie est pour nous de très loin la plus sûre, car moins mutilante et développant un bras de levier nettement plus faible. Du point de vue clinique enfin, la réalisation est aisée, et le résultat esthétique est le plus souvent acceptable (cependant jamais parfait). L’utilisation de filtres polarisants (Polar_eyes™, www.emulation.gr) aide considérablement à l’enregistrement de la couleur (dentinaire notamment).
a à f - Une situation au tiers cervical rassemble plusieurs avantages. Du point de vue biomécanique, c’est l’option idéale car elle maintient un important ferrule amélaire. Ici, malgré la présence de trois parois résiduelles, la fissure de la paroi mésiale, le rapport hauteur/largeur des parois supérieur à 1 et l’occlusion traumatisante (bruxisme excentré) nous ont conduits à un recouvrement cuspidien complet. La radiographie de contrôle est édifiante si l’on compare la matière résiduelle sur la première et la seconde prémolaire (overlay vs couronne et inlay core). Du point de vue du collage ensuite, l’émail résiduel garantit une force d’adhésion et une étanchéité optimale. Malgré le risque inhérent à ce type de situation clinique, l’option choisie est pour nous de très loin la plus sûre, car moins mutilante et développant un bras de levier nettement plus faible. Du point de vue clinique enfin, la réalisation est aisée, et le résultat esthétique est le plus souvent acceptable (cependant jamais parfait). L’utilisation de filtres polarisants (Polar_eyes™, www.emulation.gr) aide considérablement à l’enregistrement de la couleur (dentinaire notamment).
a à f - Une situation au tiers cervical rassemble plusieurs avantages. Du point de vue biomécanique, c’est l’option idéale car elle maintient un important ferrule amélaire. Ici, malgré la présence de trois parois résiduelles, la fissure de la paroi mésiale, le rapport hauteur/largeur des parois supérieur à 1 et l’occlusion traumatisante (bruxisme excentré) nous ont conduits à un recouvrement cuspidien complet. La radiographie de contrôle est édifiante si l’on compare la matière résiduelle sur la première et la seconde prémolaire (overlay vs couronne et inlay core). Du point de vue du collage ensuite, l’émail résiduel garantit une force d’adhésion et une étanchéité optimale. Malgré le risque inhérent à ce type de situation clinique, l’option choisie est pour nous de très loin la plus sûre, car moins mutilante et développant un bras de levier nettement plus faible. Du point de vue clinique enfin, la réalisation est aisée, et le résultat esthétique est le plus souvent acceptable (cependant jamais parfait). L’utilisation de filtres polarisants (Polar_eyes™, www.emulation.gr) aide considérablement à l’enregistrement de la couleur (dentinaire notamment).
a à c - Vieillissement des limites supragingivales (flèche). En 2007, suite à des reprises carieuses, la dent se nécrose (RX n° 8b). Un traitement endodontique et un overlay en céramique sont réalisés. Le contrôle radiographique (RX n° 8c) et photographique est effectué en février 2014. Notez la stabilité du résultat esthétique (dent #14) chez cette patiente de 71 ans, malgré une hygiène médiocre.
a à c - Vieillissement des limites supragingivales (flèche). En 2007, suite à des reprises carieuses, la dent se nécrose (RX n° 8b). Un traitement endodontique et un overlay en céramique sont réalisés. Le contrôle radiographique (RX n° 8c) et photographique est effectué en février 2014. Notez la stabilité du résultat esthétique (dent #14) chez cette patiente de 71 ans, malgré une hygiène médiocre.
a à c - Vieillissement des limites supragingivales (flèche). En 2007, suite à des reprises carieuses, la dent se nécrose (RX n° 8b). Un traitement endodontique et un overlay en céramique sont réalisés. Le contrôle radiographique (RX n° 8c) et photographique est effectué en février 2014. Notez la stabilité du résultat esthétique (dent #14) chez cette patiente de 71 ans, malgré une hygiène médiocre.
Conclusion
En matière prothétique en général, la méthodologie universelle, n’existe pas. Un concept de préparation basé sur l’étude de l’histo-anatomie de la dent, doit nous permettre de passer au-delà d’une dentisterie de cotes et de principes, si nobles soient-ils (cf. économie tissulaire). Notre objectif ne doit pas seulement être de concevoir des restaurations qui durent plus longtemps, mais surtout de faire en sorte que nos restaurations ne mettent que peu en péril l’avenir de la dent support elle-même. Tel est l’unique but de la dentisterie biomimétique ou du concept de bio-émulation.
Merci à Samuel Schwab et à Asselin Bonichon pour la qualité de leurs réalisations prothétiques.
Abstract
Changes in the shapes of preparations for inlays/onlays in the maxilla
Inlay/onlay preparations in the posterior maxillary area present numerous technical problems for the practitioner. Biological requirements (dentine-pulp complex), bio-mechanical needs (especially the anatomical fragility of premolars; occlusal loadings), requirements related to materials and aesthetics must be taken into consideration in this risky and tricky area. A protocol-based approach, based on adherence to the rules of preparation, cannot achieve all these goals. A more open and pragmatic approach, based on knowledge of the histo-anatomy of the natural tooth (the concept of bio-emulation) will lead to natural integration and sustainability of biomimetic bonded restorations.
RESUMEN
Evolución de las formas de preparación para incrustaciones inlays/onlays posteriores en el maxilar
Las preparaciones para incrustaciones inlays/onlays del sector maxilar posterior constituyen un concentrado de dificultades técnicas para el dentista. En esta zona tan peligrosa deben tomarse en cuenta imperativos biológicos (complejo dentinopulpar), imperativos biomecánicos (en especial la fragilidad intrínseca de los premolares y las cargas oclusales centrífugas) e imperativos relacionados con los materiales utilizados y con la estética. Un enfoque codificado, basado en el respeto de los niveles de preparación, no permite lograr todos estos objetivos. Una visión más abierta, pero también pragmática, basada en el estudio de la histoanatomía de los tejidos naturales del diente (concepto de bioemulación), puede por sí sola ser sinónimo de integración natural y de perennidad de las restauraciones miméticas pegadas.
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