La place des restaurations partielles collées dans l’arsenal thérapeutique moderne est incontestable et incontournable. L’intérêt de ce type de restaurations est indéniable au regard des limites inhérentes aux restaurations en technique directe, de la nécessité de privilégier les thérapeutiques les plus conservatrices et par la demande toujours plus importante de nos patients pour des restaurations esthétiques, même en secteur postérieur.
Malheureusement, et pour diverses raisons, nombre de praticiens restent encore réticents à l’utilisation de ces thérapeutiques et privilégient les techniques réalisant un cerclage périphérique, jugées plus sécurisantes et plus pérennes.
L’objectif de cet article est de faire le point sur la longévité de ces restaurations et sur les différents facteurs influençant celles-ci, au travers d’une analyse de la littérature internationale publiée entre 2000 et 2013.
Facteurs de longévité
La longévité des restaurations indirectes dépend de nombreux facteurs qui peuvent être regroupés en trois grandes classes (fig. 1) :
– les facteurs liés au patient,
– les facteurs liés au praticien,
– les facteurs liés aux matériaux.
Parmi ces facteurs, ceux liés au patient ne sont identifiables qu’indirectement par l’anamnèse clinique, l’enseignement des mesures d’hygiène et l’information délivrée au patient.
Les facteurs que le praticien est en mesure de contrôler sont ceux relatifs aux limites des indications et des procédures cliniques et ceux relatifs au choix des matériaux utilisés.
L’influence relative de ces différents facteurs sur la longévité des restaurations est difficile à établir. La distinction entre les facteurs qui provoqueront une complication précoce de la restauration (facteurs liés au praticien) et ceux qui conduiront à une complication à plus long terme (facteurs liés au patient et aux matériaux) est néanmoins établie (1).
Longévité des inlays/onlays
L’étude de la longévité fait appel à l’analyse des taux de survie et des taux de succès.
Le taux de succès : il est défini précisément selon des critères propres ou respectant une graduation qualitative (ex. : USPHS modifiée). Cette diversité de qualification du « succès » rend difficile la comparaison entre études qui n’emploient pas la même référence. Cependant, lorsqu’il est bien défini, ce taux de succès est plus représentatif de la réalité, car plus exigeant que le taux de survie.
Le taux de survie : il indique, lui, la proportion de restaurations maintenues en fonction sans modification (réparation, remplacement de la restauration ou avulsion de la dent). Il ne donne aucune indication quant à la qualité de la restauration en place (2).
Inlays/onlays en céramique
(tableaux 1 et 2)
Bien qu’inférieurs à ceux des inlays/onlays en or, les taux de survie des inlays-onlays en céramique sont très satisfaisants. Le recul clinique est de plus en plus important et plusieurs études sur des périodes d’observation allant de 5 à 20 ans sont maintenant disponibles.
Cependant, l’évolution et le renforcement régulier des matériaux céramiques destinés à ces indications obligent à distinguer précisément le type de matériau utilisé dans les études. Les matériaux les plus anciens, les plus fragiles, sont ceux qui bénéficient du plus grand recul clinique. Il est légitime de penser que l’amélioration des caractéristiques mécaniques intrinsèques de la céramique ne peut que se comparer, voire améliorer ces résultats initiaux.
Par ailleurs, le processus de mise en forme au laboratoire de prothèse ou au cabinet dentaire (solution d’usinage sur place) fait lui aussi l’objet d’une distinction possible dans les études cliniques.
Inlays/onlays en composite
(tableau 3)
L’indication d’inlays/onlays en composite est envisagée en alternative aux techniques de restauration directe en composite (7). Cetin et al. concluent même à un taux d’échec annuel moyen supérieur pour les restaurations indirectes après 5 ans (2,5 % versus 1,6 %) (8).
La survie clinique des inlays/onlays en composite est néanmoins satisfaisante à moyen et long terme : de 93 % à 6 ans (9) et de 83 % à 11 ans (11). Le principal facteur d’échec rapporté est la complication pulpaire associée à une sensibilité postopératoire plus fréquente (10). Très peu de fractures sont observées (11, 12), mais les auteurs décrivent une altération globale de la restauration (12).
Complications et facteurs liés
Fractures du matériau et fractures dentaires (fig. 2)
Les fractures d’inlay en céramique sont principalement situées au niveau de l’isthme (a, b) et des bords proximaux (b). Le respect des principes de préparation et de collage permet de limiter ces échecs.
Les fractures d’inlay en céramique sont principalement situées au niveau de l’isthme (a, b) et des bords proximaux (b). Le respect des principes de préparation et de collage permet de limiter ces échecs.
Les fractures du matériau de restauration et/ou des parois dentaires résiduelles représentent la cause majeure d’échec (1, 2, 4, 10, 12-16). Plusieurs facteurs conditionnent leur apparition :
– le respect des principes de préparation cavitaire : ce facteur est directement contrôlable par le praticien. Selon le type de préparation choisie, les tensions générées au sein du matériau diffèrent (3). Un certain nombre de principes de préparation doivent donc être respectés pour réduire la survenue de ces fractures (formes douces et arrondies, respect des épaisseurs, etc.) (17). De plus, les larges surplombs proximaux semblent être responsables de fractures précoces des restaurations (4).
• le choix du matériau : c’est un facteur majeur dans la longévité des inlays/onlays (5). Les céramiques renforcées au disilicate de lithium semblent avoir la plus grande résistance à la fracture (18). Le matériau céramique étant très rigide, il se déforme peu sous les contraintes et tend donc à renforcer l’ensemble dent-restauration. Cette rigidité expose cependant davantage le matériau à la fracture.
Il a été avancé que le matériau composite, de par son plus faible module d’élasticité, pouvait absorber plus de contraintes occlusales, jouant le rôle d’« absorbeur de chocs » (19). Cependant, sous l’effet des contraintes occlusales, la déformation du composite va transférer plus de contraintes à la structure dentaire résiduelle, augmentant ainsi le risque de fractures dentaires (18).
• le mode d’assemblage : si la possibilité de sceller les inlays à l’aide de ciments verre ionomère a été envisagée (20), il est aujourd’hui admis par tous que les inlays/onlays esthétiques doivent être collés. Le collage conditionne en effet la pérennité des restaurations partielles indirectes (1, 21). Le joint de collage joue un rôle d’amortisseur de contraintes pour les redistribuer à toute la dent (22).
• l’adaptation interne de la restauration et par conséquent l’épaisseur de la couche de composite de collage, est également un facteur important (23-26). En effet, cette couche a été décrite comme une zone d’initiation des fractures de céramique (26). La différence dans le module d’élasticité de la colle, de la céramique et de la structure dentaire pourrait être à l’origine d’une concentration des contraintes à l’interface dent/restauration, qui en se propageant vers la surface occlusale et les limites de la préparation sont à l’origine de la fracture (26-29). Ainsi, une trop grande épaisseur de colle semble réduire la fiabilité des restaurations en céramique (24, 30).
• les retouches occlusales après collage : la céramique supporte mal les retouches occlusales mal conduites qui sont susceptibles de provoquer, plus tard, une fracture par un mécanisme de fatigue (4). Un polissage de qualité après les retouches permet de prévenir ce problème (fig. 3).
a - Lorsqu’une retouche occlusale est nécessaire sur l’inlay/onlay en céramique (flèche blanche), il convient d’utiliser des instruments rotatifs à grains fins voire extra-fins (b) puis d’assurer un polissage soigneux ensuite (c).
d) Le contrôle final des contacts occlusaux statiques et dynamiques permet d’envisager un succès à long terme.
a - Lorsqu’une retouche occlusale est nécessaire sur l’inlay/onlay en céramique (flèche blanche), il convient d’utiliser des instruments rotatifs à grains fins voire extra-fins (b) puis d’assurer un polissage soigneux ensuite (c).
d) Le contrôle final des contacts occlusaux statiques et dynamiques permet d’envisager un succès à long terme.
a - Lorsqu’une retouche occlusale est nécessaire sur l’inlay/onlay en céramique (flèche blanche), il convient d’utiliser des instruments rotatifs à grains fins voire extra-fins (b) puis d’assurer un polissage soigneux ensuite (c).
d) Le contrôle final des contacts occlusaux statiques et dynamiques permet d’envisager un succès à long terme.
a - Lorsqu’une retouche occlusale est nécessaire sur l’inlay/onlay en céramique (flèche blanche), il convient d’utiliser des instruments rotatifs à grains fins voire extra-fins (b) puis d’assurer un polissage soigneux ensuite (c).
d) Le contrôle final des contacts occlusaux statiques et dynamiques permet d’envisager un succès à long terme.
• la surcharge occlusale/le bruxisme : la présence d’une parafonction occlusale semble grandement réduire la durée de vie des inlays/onlays en céramique (4, 13, 16). Il convient de rester prudent dans les indications chez les patients bruxomanes et de conseiller le port de gouttières de protection nocturnes.
• la taille, le type et la localisation : le nombre de faces intéressées par la restauration ne représente pas un facteur de risque en soi (3, 15), mais il est acquis que plus la largeur et la profondeur de la préparation augmentent, plus la résistance de la structure dentaire résiduelle diminue (31-33). En ce qui concerne la localisation dans la cavité buccale, le pronostic clinique semble plus favorable pour les prémolaires que pour les molaires (10, 13-16). En effet, les prémolaires subissent des contraintes occlusales plus faibles et elles sont plus accessibles, facilitant la réalisation de la restauration par le praticien. Enfin, il ne semble pas y avoir de différence entre la localisation mandibulaire et maxillaire (15).
• la vitalité pulpaire initiale : la réalisation d’inlays/onlays esthétiques a globalement un meilleur pronostic sur dent pulpée (15) que sur dent dépulpée. Les études cliniques sont cependant rares et surtout n’intègrent pas le délabrement initial de la dent associé à la cavité d’accès endodontique.
Caries secondaires
Le développement de caries secondaires est un facteur influençant directement la longévité des restaurations indirectes dans la mesure où leur découverte impose en général la dépose de la restauration (à l’exception des inlays/onlays composites qui peuvent être parfois réparés in situ). L’étude de Kramer et Frankenberger n’a rapporté aucune carie secondaire après 8 ans (4) et de nombreuses études et revues de littérature concluent que les caries récurrentes ne constituent pas un facteur majeur d’échec (3, 5, 9, 34). Néanmoins, ce risque ne peut pas être complètement écarté puisque d’autres auteurs l’ont avancé comme deuxième cause d’échec après la fracture (6, 10).
Plusieurs facteurs peuvent influencer leur survenue.
• Les altérations marginales : les altérations du joint marginal par coloration, délamination ou usure sont un problème courant dans les restaurations partielles collées (12). Cependant la faible sévérité de ces altérations et leur caractère autolimitant imposent rarement le renouvellement des restaurations (fig. 4) (3).
Vieillissement du joint marginal sur un inlay composite après 5 ans de fonction. Ces colorations marginales ne sont pas prédictives de caries secondaires mais doivent être surveillées ou faire l’objet d’un protocole de réétanchéification.
Vieillissement du joint marginal sur un inlay composite après 5 ans de fonction. Ces colorations marginales ne sont pas prédictives de caries secondaires mais doivent être surveillées ou faire l’objet d’un protocole de réétanchéification.
De plus, la présence de colorations marginales et/ou de hiatus au niveau du joint, à moins d’être des lésions carieuses franches, n’est pas prédictive de caries secondaires (35, 36).
Une mauvaise hygiène et un risque carieux individuel élevé : l’initiation des caries secondaires est surtout liée à l’hygiène bucco-dentaire et alimentaire du patient. La qualité du joint marginal des inlays/onlays jouerait alors un rôle indirect dans la survenue des caries secondaires, en favorisant la rétention de plaque dentaire.
Il est établi que la présence d’excès de colle composite au niveau d’une restauration augmente la rugosité et donc l’adhésion bactérienne (37). D’autres études avancent que les excès de colle non éliminés sont susceptibles de se fracturer a posteriori produisant ainsi des sites de rétention de plaque dentaire (38, 39). À ce titre, il convient de privilégier les techniques d’essuyage des excès de colle, suivi d’un polissage soigneux des zones accessibles, plutôt que celles faisant appel à une flash polymérisation et à un clivage des excès de colle (40).
La limite amélaire/dentinaire : même si la qualité marginale d’une limite dentinaire est reconnue comme moindre que celle d’une limite amélaire, ceci ne semble pas être en rapport direct avec une augmentation du nombre de caries secondaires (10, 13, 16).
La composition en fluor du matériau d’assemblage : les colles composites sont parfois chargées en fluor ; cette option de composition ne semble pas avoir encore fait ses preuves vis-à-vis de la prévention carieuse (41).
Hypersensibilités/complications pulpaires
Les hypersensibilités postopératoires sont un problème fréquemment rapporté après le collage. Ce phénomène semble néanmoins se résoudre naturellement en quelques semaines dans la majorité des cas, mais sa sévérité et/ou son caractère irréversible imposent parfois la réalisation d’un traitement endodontique (3, 8-10, 13).
Plusieurs facteurs conditionnent leur survenue (42).
La procédure de collage : en particulier, le mordançage à l’acide orthophosphorique qui élimine la boue dentinaire et ouvre l’ensemble des canalicules dentinaires doit être suivi d’une imprégnation active du primer et de l’adhésif afin de créer une couche hybride de qualité.
La technique de fraisage : elle doit être progressive, en « balayage », et utiliser des fraises neuves sous irrigation importante et constante.
La présence d’une imperfection d’étanchéité marginale (microleakage) : un recouvrement incomplet de la dentine par la restauration serait à l’origine de 90 % des sensibilités sur dents vitales (43). La présence d’un hiatus assez profond pour atteindre la dentine, préférentiellement en zone cervicale (épaisseur d’émail plus faible), peut être à l’origine de sensibilités postopératoires. La présence de ce hiatus peut soit provenir de la méthode d’élimination des excès de colle (40, 44) soit de l’usure du matériau de collage.
La mise en œuvre du matériau : les inlays réalisés par CFAO directe permettraient de minimiser les sensibilités postopératoires par la réduction du nombre de séances prévenant la contamination bactérienne de la dent (2). De plus, l’absence de phase de temporisation améliorerait l’adaptation marginale (45) prévenant un vieillissement prématuré du joint et l’apparition de sensibilité/caries secondaires.
Les altérations du joint dento-prothétique
Le collage : il est grandement impliqué dans la pérennité ou la dégradation du joint dento-prothétique par des aspects multifactoriels (fig. 5).
a - La coloration marginale du joint dento-prothétique constitue plus une problématique esthétique en zone visible qu’une réelle indication pathologique. Un polissage, voire un rejointoyage permet de résoudre la problématique.
b) L’utilisation d’une colle à potentiel adhésif (ici Superbond C&B, Morita) se traduit par une coloration en profondeur du joint qui était transparent à l’origine, sans toutefois remettre en question la survie des inlays (ici en céramique, à 12 ans).
a - La coloration marginale du joint dento-prothétique constitue plus une problématique esthétique en zone visible qu’une réelle indication pathologique. Un polissage, voire un rejointoyage permet de résoudre la problématique.
b) L’utilisation d’une colle à potentiel adhésif (ici Superbond C&B, Morita) se traduit par une coloration en profondeur du joint qui était transparent à l’origine, sans toutefois remettre en question la survie des inlays (ici en céramique, à 12 ans).
Le système adhésif amélo-dentinaire : le joint dento-prothétique de l’inlay se fait quasi exclusivement avec le tissu amélaire. Or il est acquis qu’un mordançage efficace de l’émail assure une adhésion plus forte. Si dans les systèmes à mordançage-rinçage (MR) cette étape est systématique, il est préférable d’appliquer un protocole de mordançage sélectif de l’émail lors de l’utilisation des systèmes auto-mordançants (SAM) (46).
Le mode de polymérisation : pour les inlays/onlays dont l’épaisseur atteint régulièrement 2 mm, il est conseillé de privilégier les adhésifs et les colles duales. Ces dernières ont l’avantage d’assurer un contrôle du temps de travail et la certitude d’une polymérisation des zones les plus profondes.
L’isolation lors du collage : l’humidité ambiante liée à l’air expiré est élevée dans les secteurs postérieurs et reconnue depuis longtemps comme dommageable aux procédures adhésives (47) même si les observations cliniques ne sont pas toujours aussi formelles (48). Ceci étant, le confort de travail offert par la mise en place d’un champ opératoire (digue) et la sécurité qu’il procure vis-à-vis de la salive ou de la langue justifient pleinement de recommander son usage systématique.
Le matériau constituant l’inlay/onlay : la modélisation par éléments finis permet d’appréhender le lien pouvant exister entre le type de matériau utilisé et la survenue de décollement aux marges des restaurations. L’utilisation du composite, de par son faible module d’élasticité, est à l’origine d’une plus grande déformation de l’ensemble dent-restauration.
Ces forces de flexion seraient à l’origine d’une augmentation des contraintes à l’interface dent/restauration, laissant penser que l’utilisation du composite augmente le risque de décollements, particulièrement sur les grandes restaurations (onlays/overlays) (10, 49).
Usure
Aucune étude ne fait aujourd’hui état de l’échec total d’une restauration par inlay/onlay dû à un phénomène d’usure. Il s’agit plutôt d’un processus de dégradation indirecte par une détérioration de l’état de surface des restaurations (fig. 6) (4, 10, 13, 14, 16), une altération du joint marginal (fig. 7) (4, 13-16) et une diminution du rendu esthétique.
a - Inlay de classe I, en résine composite, le jour de son collage sur 36.
b) Après 3 ans de fonction en bouche, notez l’usure des bords de l’inlay en composite et la mise en évidence du joint de collage (flèches blanches).
a - Inlay de classe I, en résine composite, le jour de son collage sur 36.
b) Après 3 ans de fonction en bouche, notez l’usure des bords de l’inlay en composite et la mise en évidence du joint de collage (flèches blanches).
Ces altérations restent cliniquement acceptables et ne nécessitent généralement pas le remplacement des restaurations, mais elles impactent négativement les études de taux de succès prenant en compte ces critères.
Conclusion
Les facteurs influençant la longévité clinique des inlays/onlays sont aujourd’hui bien identifiés. Si les restaurations en or jaune restent une référence, en particulier par le recul clinique qu’elles offrent, les options plus esthétiques, en céramique ou en composite, bénéficient de taux de survie à 10 ans tout à fait compatibles avec leurs indications cliniques. Cette notion de « survie » clinique doit cependant être nuancée par la notion de « succès » clinique et par le taux qui lui est attaché. Ce dernier traduit, par exemple, la dégradation partielle du matériau qui peut engendrer inconfort et/ou diminution du rendu esthétique, pouvant être source de doléances par les patients.
Certaines recommandations peuvent être avancées à partir des études cliniques publiées à ce jour. En particulier, le respect des cotes et des formes de préparation, répondant à la résistance intrinsèque des matériaux ; le recours à un assemblage collé assurant une cohésion entre les tissus naturels résiduels et la restauration indirecte ; et le contrôle des contacts occlusaux statiques et dynamiques après collage permettent de minimiser les risques d’échecs.
Abstract
Longevity Criteria for Aesthetic Inlays/Onlays
The longevity of inlay/onlay indirect restorations is based on a set of factors peculiar to the materials, the practitioner and the patient. Analysis of the literature and, especially, clinical studies allows success criteria and an average longevity to be defined.
Thus, the principles of preparation as well as the internal shape, the volume and position of the restoration have been identified as factors that influence longevity. Other factors linked to the choice of restorative material, its method of construction and the bonding procedure are also put forward. Finally, the presence of a parafunction, the initial pulp vitality, the patient’s oral hygiene and the quality of the saliva, are all co-factors reported to be crucial for the long-term success of the treatment.
RESUMEN
Inlays/Onlays estéticos: criterios de longevidad
La longevidad de las restauraciones indirectas mediante incrustaciones inlays/onlays depende de un conjunto de factores propios a los materiales, al dentista y al paciente. El análisis de la documentación odontológica, y más especialmente de los estudios clínicos, permite definir criterios de éxito y una longevidad media.
Así, el respeto de los principios de preparación, tanto como la adaptación interna, el volumen y la localización de la restauración, han sido identificados como factores que pueden influir en la longevidad. En este artículo también se exponen otros factores relacionados con la elección del material que constituye la restauración, el modo de ensamblaje y el método de pegado. Finalmente, la presencia de una función colateral, la vitalidad pulpar, la higiene del paciente y la calidad de la saliva son algunos de los cofactores indicados también como decisivos para el éxito del tratamiento a largo plazo.
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