Clinic N° 440 – Août 2024

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Description

DOSSIER : La chirurgie endodontique step by step

coordonné par Antonietta Bordone

Avant propos : La chirurgie endodontique, une avancée thérapeutique moderne – Lire-ci-dessous >

– Chirurgie endodontique et médicaments antirésorbeurs
Maud Guivarc’h, Ugo Ordioni

- Incisions et sutures en microchirurgie endodontique
Brice Riera, Valentin Marchi

- La gestion du tiers apical et du péri-apex en microchirurgie endodontique
Romain Gabriel

- La chirurgie endodontique guidée du débutant à l’expert : réflexion autour de 4 cas cliniques
Tatiana Batrouni, Léocadie Bosser, Paul Engelvin, Mathieu Izart, Robin Basset, Asselin Bonichon, Cyril Perez

DOSSIER : Gestion de l’occclusion en prothèse implanto-portée de petite et moyenne étendue

coordonné par Mickael Cotelle

Avant propos : ajustement occlusal des prothèses implanto-portées de petite et moyenne étendues : rester serein !

– Enregistrement de l’occlusion en prothèse implantaire
Pascal Auroy

- Considérations sur le design des couronnes supra-implantaires
François Rouzé l’Alzit, Xavier Crauste, Florian Piteu

- Occlusion et perte osseuse péri-implantaire
Mathieu Pitz, Rémi Colomb, Pierre-Marc Verdalle

- Réhabilitation d’un calage postérieur en prothèse implanto-portée : précautions et protocole
Tatiana Roman, Olivier Etienne, Mickael Cotelle

AVANT PROPOS

La chirurgie endodontique, une avancée thérapeutique moderne

La chirurgie endodontique représente une discipline incontournable dans le domaine des soins dentaires, en particulier pour les cas où les traitements endodontiques conventionnels, tels que le traitement de canal, échouent ou ne sont pas indiqués. En s’attaquant directement aux lésions périradiculaires et en offrant une solution durable, cette approche chirurgicale s’inscrit comme un pilier essentiel dans la prise en charge globale de la santé bucco-dentaire. Ce dossier explore la place stratégique de la chirurgie endodontique dans le plan thérapeutique, examine les précautions nécessaires pour les patients sous bisphosphonates, et développe les étapes cruciales de la procédure chirurgicale. Il aborde également les innovations technologiques, telles que l’utilisation des guides chirurgicaux qui redéfinissent les standards de précision et d’efficacité.

La chirurgie endodontique est souvent considérée comme une option de dernier recours après l’échec d’un traitement non chirurgical. Toutefois, son importance thérapeutique ne peut être sous-estimée. Elle offre une solution lorsque des facteurs anatomiques complexes, des fractures radiculaires, des obturations canalaires défectueuses ou des lésions apicales persistantes compromettent la réussite du traitement endodontique conventionnel. Par exemple, dans des cas où les canaux radiculaires ne sont pas accessibles ou lorsque des matériaux étrangers sont présents, la chirurgie endodontique permet d’éliminer les infections et de favoriser la cicatrisation osseuse péri-apicale.
Une considération clinique importante concerne les patients sous bisphosphonates. Ces médicaments, utilisés principalement dans le traitement de l’ostéoporose et des métastases osseuses, inhibent la résorption osseuse, mais présentent un risque de développement d’ostéonécrose des maxillaires (ONM) après des interventions chirurgicales dentaires. Par conséquent, il est crucial de bien évaluer le risque et de déterminer les contextes dans lesquels la chirurgie endodontique peut être réalisée en toute sécurité. Les patients présentant un risque élevé d’ONM doivent être soigneusement sélectionnés, et les indications chirurgicales strictement limitées aux cas où les bénéfices surpassent les risques potentiels. Une consultation préalable avec le médecin traitant et une préparation rigoureuse sont nécessaires pour minimiser les complications. De plus, des protocoles prophylactiques, incluant des antibiotiques et des soins postopératoires appropriés, sont recommandés pour ces patients.
Les principales étapes de la chirurgie endodontique comprennent les incisions et les sutures, et la gestion du péri-apex avec l’obturation rétrograde. La première étape consiste à réaliser des incisions précises pour accéder à la lésion péri-apicale. Ces incisions doivent être conçues pour minimiser les traumatismes aux tissus environnants et favoriser une bonne cicatrisation postopératoire. Après l’incision, un lambeau muco-périosté est levé pour exposer l’os et la racine affectée. À la fin de la procédure, des sutures minutieuses sont essentielles pour rapprocher les tissus et optimiser la guérison.

La gestion du péri-apex est une composante essentielle de la chirurgie endodontique. Elle implique le débridement de la lésion péri-apicale, l’excision de l’apex radiculaire (résection apicale) et la mise en place de matériaux régénératifs pour promouvoir la guérison osseuse. Une approche méticuleuse est nécessaire pour éliminer tous les tissus infectés et permettre la régénération tissulaire. L’utilisation de biomatériaux, tels que les membranes barrières et les greffes osseuses, peut être envisagée pour améliorer les résultats cliniques. L’obturation rétrograde, ou obturation apicale inversée, est une étape cruciale pour assurer l’étanchéité de l’apex radiculaire après l’excision de la lésion. Cette technique implique le remplissage hermétique de l’extrémité radiculaire avec des matériaux biocompatibles, tels que le MTA (mineral trioxide aggregate), pour prévenir les infiltrations et favoriser la cicatrisation osseuse. Cette obturation doit être réalisée avec une grande précision pour éviter les espaces vides et garantir une barrière efficace contre les agents pathogènes.

Les avancées technologiques ont transformé la chirurgie endodontique, augmentant la précision et l’efficacité des interventions. L’utilisation de guides chirurgicaux est devenue courante pour planifier et exécuter des procédures avec une grande exactitude. Ces guides, conçus à partir de scans 3D et d’imagerie numérique, permettent une navigation précise et minimisent les erreurs humaines. Ils facilitent l’accès aux zones difficiles à atteindre et assurent une meilleure planification préopératoire. La chirurgie endodontique dynamique, inspirée par les innovations en implantologie, représente un autre progrès significatif. Cette technique utilise des systèmes de navigation en temps réel pour guider les instruments chirurgicaux avec une précision millimétrique. Grâce à une rétroaction visuelle continue, le chirurgien peut ajuster sa technique en fonction des conditions intra-opératoires, améliorant ainsi les résultats cliniques. L’évolution ultime de cette technologie est l’introduction de la chirurgie robotisée en endodontie. Les robots chirurgicaux, contrôlés par des algorithmes sophistiqués, sont capables de réaliser des interventions complexes avec une intervention humaine minimale. Cette approche réduit non seulement le risque d’erreur, mais offre également une constance et une précision inégalées. La chirurgie robotisée en endodontie, bien qu’encore en développement, promet de redéfinir les standards de soins et d’ouvrir de nouvelles perspectives pour le traitement des lésions péri-apicales complexes.

La chirurgie endodontique occupe une place centrale dans le traitement des pathologies dentaires complexes. Sa capacité à résoudre des cas inaccessibles par les méthodes conventionnelles et à promouvoir une guérison durable en fait une option thérapeutique précieuse. Les innovations technologiques, telles que les guides chirurgicaux et la chirurgie assistée par robot, renforcent la précision et l’efficacité des interventions, établissant
de nouveaux standards de soins. Néanmoins, des précautions doivent être prises pour les patients sous bisphosphonates, nécessitant une évaluation rigoureuse et une gestion prudente pour éviter les complications graves. Avec ces avancées et précautions, la chirurgie endodontique continue de progresser, offrant des solutions de plus en plus sophistiquées pour les défis cliniques du futur.

Antonietta Bordone

Avant Propos

Ajustement occlusal des prothèses implanto-portées de petite et moyenne étendues : rester serein !

L’ajustement occlusal des prothèses implanto-portées de petite et moyenne étendues reste une étape redoutée par certains praticiens. L’absence de ligament parodontal, et donc de proprio-ception et de mobilité, explique cette crainte de complications mécaniques futures en cas d’approximation lors de l’ajustement occlusal, statique puis dynamique.

Concernant tout d’abord l’impact des contraintes occlusales sur l’os crestal péri-implantaire, ce lien de cause à effet, parfois évoqué, est-il avéré et validé ? Le Dr Pitz apportera des éléments de réponses actualisés.

Ensuite, le Pr Auroy attirera l’attention de tous sur l’importance de l’étape d’enregistrement des rapports intermaxillaires, ou rapports maxillo-mandibulaires, étape d’autant plus importante que l’édentement sera étendu. Un protocole rigoureux et l’utilisation de matériaux adaptés permettront un enregistrement fiable, synonyme de gain de temps futur.

Concernant la crainte de complications de type écaillage (chipping), dévissage, voire fracture de vis, une morphologie occlusale adaptée ainsi qu’un ajustement précis, nécessitant simplement d’adapter sa pratique au contexte, suffisent à grandement limiter ce risque.

De multiples concepts ont été proposés. L’article des Drs Rouzé L’Alzit, Crauste et Piteu fera un état des connaissances actuelles.

Enfin, la réhabilitation d’une perte de calage postérieur par prothèses implanto-portées est une situation clinique fréquente, qui se distinguera des situations d’édentements encastrés par l’absence de référence terminale.

Il sera également régulièrement constaté une perte d’espace prothétique par égression des dents antagonistes, voire compensation dento-alvéolaire, voire bascule mandibulaire.

L’étude de cet espace, la prise en considération du contexte musculo-articulaire, ainsi qu’une nécessaire réflexion sur le passage ou non par une étape de prothèses transitoires seront autant de critères à prendre en compte.

Ces éventuelles prothèses transitoires pourraient valider l’adaptation musculo-articulaire du patient, mais aussi faciliter grandement l’ajustement occlusal des prothèses définitives. Ces éléments de réflexion seront détaillés dans l’article des Drs Roman, Etienne et Cotelle.

Une analyse préalable de la situation, un temps de réflexion ainsi que quelques connaissances de base doivent conduire chaque praticien à réaliser sereinement l’ajustement occlusal des prothèses implanto-portées de petite et moyenne étendues.