Afin d’assurer sa sécurité et de consacrer les droits du patient, la loi du 4 mars 2002 lui a donné un droit d’accès direct à l’ensemble des informations concernant sa santé. Celles-ci sont détenues, à quelque titre que ce soit, par des professionnels ou établissements de santé, dès lors qu’elles sont formalisées ou ont fait l’objet d’échanges écrits entre professionnels de santé, à l’exception des informations recueillies auprès de tiers n’entrant pas dans la prise en charge thérapeutique.
Ainsi la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002, en visant l’accès direct du patient aux données médicales concernant sa santé, suppose de facto l’existence d’un dossier médical.
« Dans le respect des règles déontologiques qui lui sont applicables ainsi que des dispositions des articles L1110-4 et L1111-2, et selon les modalités prévues à l’article L1111-8, chaque professionnel de santé, exerçant en ville ou en établissement de santé, quel que soit son mode d’exercice, reporte dans le dossier médical personnel, à l’occasion de chaque acte ou consultation, les éléments diagnostiques et thérapeutiques nécessaires à la coordination des soins de la personne prise en charge » [1].
Les codes de déontologie des chirurgiens-dentistes et des médecins visent implicitement son existence dans plusieurs articles : protection des fiches cliniques (art. R4127-207 du Code de la Santé Publique, CSP) ; l’existence des certificats et des attestations (art. R4127-229 du CSP) ; « indépendamment du dossier de suivi médical prévu par la loi, le médecin doit tenir pour chaque patient une fiche d’observation, qui lui est personnelle » (art. R4127-45 du CSP).
Le dossier médical est au carrefour de nombreuses obligations devant être respectées par les professionnels de santé dans le cadre d’un exercice sécurisé (fig. 1).
