Prothèse complète sur implants : fixée versus amovible

Par
Pascal De March
Publié le 08.06.2018. Paru dans L'Information Dentaire

Avant l’avènement de l’implantologie, les prothèses amovibles complètes (PAC) conventionnelles étaient le seul choix de traitement pour la réhabilitation des édentés totaux. Toutefois, de nombreuses études pointaient les difficultés de rétention et l’instabilité des prothèses mandibulaires notamment. De nombreux patients exprimaient leur insatisfaction avec ces prothèses et cette attitude affectait négativement leur perception de confort, d’élocution, de mastication et même du goût. Une perte de lien social a été décrite chez certains patients porteurs de PAC, due à ce mal-être, tandis qu’une résorption crestale importante était également observée à la mandibule. Les capacités masticatoires s’en retrouvaient également diminuées, et ont été évaluées entre le quart et le dix-septième de celles d’un patient denté. Le développement de l’implantologie a donc permis de surmonter ces difficultés en proposant des solutions prothétiques complètes fixées, puis amovibles à rétentions implantaires. Ces deux types de prothèses présentent des qualités et caractéristiques différentes et, dans les deux cas, des complications peuvent survenir.

Lequel de ces types de prothèse convient le mieux aux patients édentés ?

Les auteurs de cet article ont cherché des éléments de réponse au travers d’une importante revue de littérature qu’ils ont focalisée sur les articles comparant, dans une même publication, les deux types de prothèses sur implants, fixée et amovible, et publiés jusqu’à fin 2016. La prothèse complète y est considérée comme fixée lorsque le patient ne peut pas la retirer et comme amovible sur implants quand le patient peut la retirer lui-même (le terme anglais « overdenture » est aussi encore employé en France pour ces prothèses amovible à rétention implantaire). Les critères de comparaison retenus par les auteurs sont :
– la survie des implants et de la prothèse ;
– les complications prothétiques et la maintenance ;
– les modifications osseuses ;
– l’indice de satisfaction des patients et la qualité de vie ;
– le bénéfice-coût ;
– l’efficacité masticatoire.

Sur le premier critère, une méta-analyse réalisée par Kern et ses collaborateurs en 2016, incluse dans cette revue, révèle que la perte d’implant est significativement plus faible pour les prothèses complètes fixées sur implants que pour les overdentures, mais les taux de succès sont élevés dans les deux cas, en général plus de 90 % à cinq ans. Dans les deux types de prothèse, des complications et opérations de maintenance surviennent de manière non négligeable. Elles sont plus fréquentes pour les overdentures, mais concernent principalement la perte d’efficacité du système de rétention. Pour les prothèses fixées, on décrit surtout des usures des dents prothétiques et, pour les All-on-Four, des fractures ou décohésion de toute la partie résine. La résorption osseuse sur les crêtes résiduelles est assez peu étudiée, mais semble plus importante pour les prothèses amovibles à rétention implantaire.

L’analyse de l’indice de satisfaction des patients montre qu’il est élevé avec les deux types de prothèses sans grande différence entre les deux systèmes. Deux études citées ont comparé ces deux types de prothèse chez les mêmes patients qui les ont portés successivement. Dans une étude, les patients ont préféré l’une ou l’autre solution thérapeutique à parts égales, tandis que dans l’autre, la prothèse amovible à rétention implantaire a été préférée. À la prothèse fixée, les patients accordent une meilleure mastication, une stabilité et un confort accrus, alors que ceux qui ont préféré les overdentures vantent la facilité de nettoyage, l’esthétique et un meilleur indice de satisfaction général. Il est aussi remarqué que l’indice de satisfaction est plus élevé quand les patients ont effectivement reçu la prothèse qu’ils souhaitaient. Par ailleurs, plusieurs études citées ont estimé que le bénéfice-coût des prothèses amovibles à rétention implantaires était supérieur. L’évaluation de l’efficacité masticatoire n’a pas permis de surclasser un type de prothèse plus que l’autre.

Commentaires

Cette revue de littérature montre que le choix d’un traitement prothétique doit toujours inclure un maximum de paramètres et ne doit surtout pas se limiter à une approche systématique. Cela est particulièrement vrai chez l’édenté total pour qui la dimension psychologique joue un rôle important. Les avantages et les inconvénients des deux systèmes doivent être considérés un à un et confrontés aux attentes et à la personnalité du patient.

La discussion autour de l’indice de satisfaction dans cette revue montre que les patients peuvent être plus sensibles à des facilités d’accès à l’hygiène, d’esthétique et de confort global offert par les prothèses amovibles que par la stabilité plus proche des dents naturelles que proposent les prothèses fixées. Les critères de satisfaction supposés du chirurgien-dentiste ne sont donc pas forcément ceux des patients édentés, souvent en quête de simplicité. Le fait que l’indice de satisfaction soit plus grand quand le patient reçoit une prothèse qu’il demandait montre bien l’importance de la psychologie dans l’intégration de la prothèse complète qui ne reproduit jamais les qualités de la denture naturelle perdue. À chaque type de patient correspond donc un type de prothèse, avec ses avantages, ses inconvénients et ses risques.

La prise en compte des complications doit alors guider les choix de conception. On veillera ainsi à choisir des systèmes d’attachement faciles à changer et/ou à activer en prothèse amovible à rétention implantaire, et on s’assurera en prothèse fixée que l’infrastructure métallique laisse suffisamment de place pour la résine et optimise sa rétention. Les structures à surfaces alvéolées réalisées par microfusion laser sont particulièrement intéressantes à dessein.