Endodontie

Publié le 24.05.2017. Paru dans L'Information Dentaire

Question : quelle est la prévalence de la parodontite apicale et des traitements endodontiques (TE) dans une population belge ainsi que les facteurs influençant cette prévalence ?

Auteur du résumé : Brice Riera Article analysé : Van der Veken D, Curvers F, Fieuws S, Lambrechts P. Prevalence of apical periodontitis and root filled teeth in a Belgian subpopulation found on CBCT images. Int Endod J 2017 ; 50 (4) : 317-329. Mots clés : parodondite apicale, tomographie volumique à faisceau conique, étude transversale, prévalence.

Type d’article : il s’agit d’une étude épidémiologique rétrospective transversale (« cliché d’une population » afin de décrire les fréquences/facteurs de risque/caractéristiques d’une maladie dans une population donnée pendant un laps de temps déterminé).

Niveau de preuve : 2b d’après la classification d’Oxford.

Provenance de l’article, auteurs : l’article est rédigé par une équipe belge. Paul Lambrechts est professeur et responsable du département de dentisterie conservatrice à l’Université Catholique de Leuven. Il est l’auteur de plus de 200 articles en endodontie (résorption, ingénierie tissulaire, radiographie…) et restauratrice (curetage de la lésion carieuse, adhésion…).

Méthodologie : à l’hôpital universitaire de Leuven, 804 patients ont été examinés avec un CBCT entre le 1er janvier 2013 et le 1er janvier 2014. L’échantillon examiné comprenait 631 examens portant sur 11 117 dents permanentes. La prévalence de la parodondite apicale est rapportée et analysée en fonction de la nature du traitement, du type de la dent, du sexe et de l’âge du patient. Cette prévalence a été déterminée par régression logistique.

Réponse : sur les 804 patients, 59 % présentaient au moins une parodondite apicale. Parmi les dents présentant une pathologie, la prévalence est directement corrélée à la présence d’un TE (et notamment inadéquat), au type de dent (molaire), à la présence d’une restauration coronaire déficiente. En revanche, le sexe et l’âge du patient, ainsi que la localisation (maxillaire/mandibualire) n’influencent pas cette prévalence.

Synthèse de l’article en 3 points :

– la parodontite apicale est une maladie inflammatoire qui se produit en réponse à la présence de micro-organismes et autres irritants dans le système canalaire radiculaire ;

– l’objectif de cet article est d’étudier la prévalence de la parodontite apicale à partir de CBCT et de facteurs qui peuvent lui être associés dans une population belge ;

– la prévalence de la parodontite apicale augmente avec la présence d’un TE (et notamment inadéquat), selon le type de dent (molaire), et en présence de restauration coronaire inadéquate.

Implications cliniques retenues : la présence d’une image radioclaire ne doit pas être systématiquement considérée comme le marqueur d’une parodondite apicale. Il appartient à l’opérateur/examinateur de faire l’analyse différentielle (lésion apicale en cours de guérison, lésion d’origine non endodontique). Lorsque le diagnostic de parodontite apicale et l’indication de TE/RTE sont posés, il est important de garder à l’esprit l’étroite relation qui existe entre qualités des traitements canalaires et coronaires, et absence de développement d’une lésion (ou sa guérison).

h4>Question : quelle est la prévalence de la parodontite apicale dans une population finlandaise âgée de 30 ans et plus, et quelle est la relation entre la présence de parodontite apicale et la qualité d’obturation des dents traitées endodontiquement ?Auteur du résumé : Ghina Al Khourdaji Article analysé : Huumonen S, Suominen AL, Vehkalahti MM. Prevalence of apical periodontitis in root filled teeth : findings from a nationwide survey in Finland. Int Endod J 2017 ; 50 (3) : 229-236. Mots clés : parodontite apicale, épidémiologie, radiographie panoramique, prévalence, traitement endodontique Type d’article : sondage/étude transversale.

Niveau de preuve : 4.

Provenance de l’article, auteurs : l’étude a été menée à l’Institut de médecine dentaire, Université de Turku, Finlande. L’auteur est professeur agrégé du Département de pathologie buccale et de radiologie orale. Il a plusieurs publications à son actif, principalement dans le domaine de la tomographie assistée, de la radiologie diagnostique et de la prévalence de la parodontite apicale.

Méthodologie : dans le cadre de l’étude nationale finlandaise de la santé 2000, des radiographies panoramiques ont été utilisées chez les sujets dentés (n = 5 335) âgés de 30 à 95 ans pour évaluer l’état de santé péri-apicale de leurs dents (n = 120 635). Une dent est considérée comme présentant une parodontite apicale lorsque l’espace du ligament parodontal est égale au moins au double de sa largeur physiologique, ou dans le cas de la perte de la lamina dura ou encore en présence d’une lésion apicale radio-claire. Une obturation est considérée comme adéquate si elle remplit un canal à moins de 3 mm de l’apex.

Réponse : 27 % des patients présentent au moins une dent avec une parodontite apicale. La prévalence est diminuée chez les femmes et les sujets jeunes. La présence d’une parodontite apicale est plus fréquente sur les molaires mandibulaires présentant une obturation endodontique inadéquate. Une obturation déficiente double le risque de développement d’une parodontite apicale chez les femmes et les hommes.

Synthèse en 3 points :

– la parodontite apicale est significativement plus fréquente chez les hommes que chez les femmes (31 % contre 23 %), chez les sujets âgés et sur les dents présentant un traitement endodontique (39 % contre 9 % pour les dents non traitées) ;

– une obturation inadéquate double le risque de parodontite apicale au niveau de toutes les dents ;

– parmi toutes les dents présentant un traitement endodontique, les molaires sont les plus concernées par cette pathologie ; cela peut être expliqué par la complexité de l’anatomie endodontique

Commentaires concernant ces deux articlesCes deux études transversales avaient pour but d’évaluer la prévalence de la parodontite apicale à travers l’échantillon d’une population. Il est donc intéressant de faire réaliser un parallèle entre elles :

{{FIG1}} Dans l’étude de Huumonen il est intéressant de remarquer que lorsque l’on observe l’ensemble des dents traitées endodontiquement, la prévalence de la parodontite apicale varie peu en fonction de l’âge. Or il est fort probable que les dents des patients les plus âgés aient été traitées par des techniques moins élaborées que celles qui sont utilisées aujourd’hui (et qui, de facto, concernent l’ensemble des traitements effectués chez les patients jeunes). Cela laisse supposer que les évolutions technologiques qui ont concerné les traitements et retraitements endodontiques n’ont finalement que peu ou pas d’effet sur la prévalence de la maladie.

Question : quelle sont la validité et la précision de la méthode pour différencier kystes et granulome à la lecture d’un CBCT ?

Auteur du résumé : Valentin Marchi Article analysé : Pitcher B et al. Binary decision trees for preoperative periapical cyst screening using cone-beam computed tomography. J Endod 2017 ; 43 (3) : 383-388. Mots clés : arbre décisionnel binaire, tomographie volumique à faisceau conique, détection des kystes, différenciation entre kystes et granulomes, analyse volumétrique.

Type d’étude : clinique/étude de cohorte rétrospective.

Niveau de preuve : 3b.

Méthodologie : 118 CBCT préopératoires de chirurgie endodontique ainsi que les rapports de biopsie des interventions ont été analysés. Trois examinateurs ont analysé en aveugle les images selon des paramètres précis définis dans une étude antérieure et posé un diagnostic radiographique : kyste ou granulome. Ce diagnostic a été comparé au rapport de biopsie correspondant et, d’après cela, les auteurs ont construit l’arbre décisionnel visant à faciliter le diagnostic préopératoire.

Réponse : la méthode proposée dans cet article permet une analyse quantitative fondée sur le CBCT qui se révèle plus fiable que l’analyse qualitative utilisée dans d’autres études pour différencier les deux types de lésion. L’arbre décisionnel construit sur deux paramètres montre une bonne précision pour la détection préopératoire des kystes.

Provenance de l’article, auteurs : cette étude a été réalisée à l’université de San Antonio, Texas, aux États-Unis. Vanessa Chrepa a effectué sa spécialisation post-doctorale d’endodontie dans cette université. Elle est actuellement professeur en voie de titularisation dans le département d’endodontie de l’université de Washington. Elle a de nombreuses publications scientifiques à son actif notamment dans le domaine de la régénération en endodontie.

Synthèse en 3 points :

– l’analyse quantitative des CBCT selon des paramètres précis est plus fiable que l’analyse qualitative plus fréquemment utilisée ;

– l’arbre décisionnel basé sur le volume de la lésion et le déplacement des racines adjacentes présente une bonne précision et une haute spécificité pour la détection des kystes ;

– même si cette méthode de détection est prometteuse, elle ne remplace pas l’analyse histologique qui reste le gold standard pour différencier ces deux entités histopathologiques.

Implications cliniques retenues : malgré le fait que les conclusions de l’article soient enthousiastes quant à l’utilité de l’outil développé pour la prise de décision thérapeutique, il est assez probable que ses implications cliniques soient limitées. Nous savons déjà que les kystes ne sont pas des lésions néoplasiques ni forcément autonomes. Il s’agit de lésions inflammatoires dont l’existence et la croissance sont liées à la présence d’un agent irritant dont la suppression peut permettre la guérison de la lésion. Étant donné que les kystes peuvent guérir après un traitement endodontique non chirurgical, le diagnostic préopératoire n’influencerait pas le plan de traitement. La décision d’intervention chirurgicale doit être fondée sur des paramètres cliniques (préjudice fonctionnel ou esthétique, rapport avec les structures environnantes, thérapeutique implantaire envisagée…) quand cela est approprié. L’intervention chirurgicale immédiate est donc indiquée dans des situations dans lesquelles il n’est pas possible ou souhaitable d’attendre une régression « naturelle » de la lésion. Ce n’est donc pas le statut histopathologique qui guide la décision clinique.

Néanmoins, cette étude montre la puissance et la précision du CBCT, notamment pour connaître la nature du contenu d’une lésion osseuse (contenu gazeux/liquidien ou tissulaire, voire minéral). Il pourrait être intéressant de pousser les investigations afin de déterminer, par exemple, l’origine endodontique ou non d’une lésion visible au CBCT. Les implications cliniques pourraient alors être beaucoup plus intéressantes qu’une simple différenciation entre kyste et granulome.